Это сложные и дорогостоящие протезы, которые активизируются электрическим током, жидкостями или газами под давлением. Они позволяют выполнять большой охват движений со значительной силой, обеспечивая при этом скорость, плавность и детальность движения. Электрические руки получают энергию из переносного аккумулятора, а пневматические — от маленьких контейнеров с газом под давлением. При двусторонних надлоктевых ампутациях или при экзартикуляции плеча Е. Marquardt и О. Hafner (1956) внедрили гейдельбергскую руку. В этот протез, фукционирую-щий под влиянием С02 под давлением, вмонтирован сервомотор, то есть переносный источник энергии, который начинает функционировать под влиянием слабых импульсов, поступающих от больного, которые усиливаются для приведения в движение элементов протеза. Протез управляется при помощи клапанов, приводимых в движение культей или плечом противоположной руки. Больной может выполнять несколько движений одновременно, которые регулируются по силе и скорости потоком газа. Этот протез стоит дорого и эксплуатация его сложная.

Кинематические протезы, введенные после Первой мировой войны Sauerbruch (1923), теперь редко используются на практике. Они представляют собой механические протезы, действие которых вызывается мышцей, хирургически подготовленной для этой цели: в толще мышцы проделывают туннель и выстилают его кожей ; через туннель проводят штифт, связываемый с движущим механизмом протеза. Активное сокращение мышцы смещает штифт, кабель напрягается, и таким образом осуществляются движения пальцев. Идея F. Sauerbruch (1923) заключается в формировании каналов при подлоктевых ампутациях в сгибателях и разгибателях пальцев. При высоких ампутациях предплечья он кинематизировал двуглавую и трехглавую мышцы плеча. Однако для включения их в действие в качестве флексоров и экстензоров пальцев необходима перенастройка, то есть создание новых связей с корой мозга. Наиболее эффективны кинематические протезы с каналом в двуглавой мышце плеча. Большая часть больных с такими протезами носят их и пользуются ими.

Механическую кисть делают из дерева, металла, фильца, резины или пластмассы. Обычно мизинец находится в более сильной флексии, чтобы служить крючком. Классическая кисть имеет подвижный большой палец. Сейчас уже используют кисти с подвижными первыми тремя или всеми пятью пальцами. В отношении активного принципа движения пальцев существуют два основных типа механических кистей: а. Активное размыкание пальцев с пассивным смыканием, которое осуществляется при помощи резины или пружины. Преимущество такого вида протеза в том, что он функционирует экономично благодаря моментному мышечному напряжению источника силы в отношении размыкания пальцев, но с тем недостатком, что больной не может контролировать силу захвата.
б. Пассивное размыкание пальцев с активным смыканием. Преимущество в том, что захват можно дозировать. Однако источник силы подвергается длительному напряжению и нагрузке, что делает эти протезы неэкономичными с точки зрения израсходованной энергии.
В Болгарии в НИОТ разрабатывают механические протезы из полуфабрикатов, получаемых из СССР и ГДР. Гильзу для предплечья изготовляют индивидуально из трикотажной ткани и жидких смол. Проксимально она охватывает локтевой отросток (тип Munster), улучшая тем самым фиксацию настолько, что манжета для плеча становится ненужной. Механическая кисть относится к типу „ленинградская кисть" с активным разгибанием большого и остальных пальцев. Кисть фиксируется к гильзе предплечья при помощи вращающегося механизма, благодаря которому она может пассивно вращаться. Объем захвата кончиками пальцев, то есть расстояние от кончика большого пальца до кончика остальных пальцов при максимальном раскрытии, достигает 8 ст. Сила пассивного захвата — до 1,5 kg. Весь протез весит 0,5 kg.

В качестве источника силы для движения механической кистью используются движения плеча противоположной руки, про-супинация ампутационной культи или активная флексия короткой пред-локтевой культи. Наиболее эффективным и рациональным источником силы является противоположное плечо. Выведение его вперед вызывает натяжение кабеля, связывающего плечевую манжету с механизмом протеза, и приведение пальцев в движение. Вторым источником силы является просупи-нация культи предплечья. Однако сила ротационных движений значительно слабее силы противоположного плеча. Во-вторых, нельзя элиминировать известное скольжение культи в гильзе протеза, так наз. мертвый выход. Приведенные серьезные недостатки являются причиной весьма ограниченного применения протезов, источником силы которых являются просуппнатор-ные движения.
Флексия короткой культи предплечья используется для движений пальцев или лучезапястного сустава (Г. Манолов, 1960). Культю помещают в небольшую капсулу, связанную с основной гильзой предплечья системой зубчатых колес. Неудобство таких протезов в том, что естественная флексия в локтевом суставе используется для движения пальцев, а сгибание локтевого шарнира предоставляется другому источнику силы, чаще всего противоположному плечу руки. Обучение проводится труднее и процесс реабилитации удлиняется.
Подлоктевые протезы состоят из: механической кисти, гильзы для предплечья, узкой манжеты для плеча, связанной двумя полосками из кожи с гильзой, ленты в виде цифры 8 для прикрепления к обоим плечам и кабеля, идущего от этой ленты до механизма, вызывающего движение и находящегося в ладони протеза. При использовании металлического шарнира для локтевого сустава вместо полосок из кожи просупинаторные движения блокируются.

В зависимости от уровня ампутации они бывают: протезами для запястно-пястных ампутаций, подлоктевых и над-локтевых ампутаций. Дистальным уровнем ампутации, при котором возможно протезировать механическую кисть, являются запястно-пястные суставы. В последнее время протезы для запястно-пястных ампутаций, которые в прошлом были изъяты из производства вследствие их неэффективности и трудности при изготовлении, опять вошли в производство и пользуются спросом среди пострадавших главным образом для выполнения трудовой деятельности. Такие протезы состоят из: а) прикрепляющей манжеты-гильзы для предплечья; б) чашки из пластмассы, охватывающей ампутационную культю и связанную механическим шарниром с гильзой предплечья; в) сменяемого крючка или кисти; г) кабеля и манжеты для противоположного плеча, благодаря движениям которого осуществляется активное отстегивание крючка или кисти. Этот протез сохраняет все движения проксимально расположенных над уровнем ампутации суставов верхней конечности, блокируя только движения лучезапястного сустава в сторону. Более подробно остановимся на подлоктевых протезах, так как они являются образцом механического протеза и чаще всего применяются в практике.

Иногда диагноз трудно определить при тендовагините de Quervain. Феномен щелканья при этом заболевании встречается очень редко, однако при пальпации пальцем обычно ощущается „скрип" сухожилий в участке первого дорсального канала. Патогно.моннчным признаком заболевания является сильная боль на радиальной стороне кисти при радиальной абдукции большого пальца против сопротивления. Важную роль в этиопатоге-незе этого тендовагинита играют анатомические особенности сухожилия длинного абдуктора большого пальца, а именно разделение его на несколько отдельных пучков. Таким образом создаются условия для усиленного трения и воспаления сухожилия и влагалища.
Лечение. В начальном периоде заболевания применяют консервативные средства. Палец иммобилизуют на несколько дней, проводя в то же время тепловые процедуры. Надежным средством лечения считают держание грелки на болезненном участке руки каждый вечер в .течение часа. Позднее проводят процедуры парафином в комбинации с ультразвуком. Введение гидрокортизоновых препаратов не вызывает особого эффекта, а лишь связано с опасностями, в связи с чем их не рекомендуют. Если в течение месяца лечение не приведет к существенному улучшению состояния и движения пальца продолжают быть затрудненными, необходимо приступить к хирургическому лечению. Абсолютным показанием для проведения операции является наличие выраженного щелканья и блокады. Операция состоит во вскрытии суженного участка влагалища. Вагинотомия — одна из наиболее изящных и эффектных операций в хирургии кисти и пальцев, которая приводит к окончательному излечению. Однако иногда при болезни de Quervain вскрытие первого канала не приводит к полному выздоровлению. Это бывает в тех случаях, когда хирург не рассмотрел внимательно отдельные сухожилия, не заметил анатомической особенности, состоящей в том, что короткий разгибатель большого пальца проходит по самостоятельному каналу и не осуществил его вскрытия.

Лечение. Обычно проводится консервативнее лечение. При остром начале заболевания показана иммобилизация конечности шиной на 7—8 дней, в согнутом положении локтевого сустава на 80°, а лучезапястного — в небольшой дорсифлексии Когда острая боль исчезнет, ежедневно проводят лечение парафином и ультразвуком, всего 10-—15 процедур. При более продолжительных эпикондилитах эффективной и удобной мерой является динамическая иммобилизация мышцы бинтованием предплечья эластическим бинтом. Больной должен ощущать приятное сдавленне мышц. Бинтование продолжается в течение месяца днем и при работе, а на ночь повязку снимают. Обострившиеся хронические формы лечат парафином и ультразвуком, инфильтрацией только одного лидокаина или сочетанием лидокаин-гид-рокортизона или волона. Всего производится 4—5 введений с интервалами в 2—3 дня. После прекращения жалоб приступают к тренировке разгибателей кисти. Сначала упражнения являются свободными, а затем переходят к движениям против сопротивления. Больным советуют приобрести небольшой резиновый мячик, носить его в кармане и чаще сжимать, постепенно увеличивая силу. Тренировка экстензоров лучезапястного сустава одно из наиболее эффективных средств лечения болезненного хронического эпикондилита. Поддерживание постоянного тонуса и эластичности радиальных разгибателей лучезапястного сустава обусловливает их годность при необходимости выполнять большие нагрузки.

Методика кинезитерапии должна исходить из установленного вышеописанным способом состояния двуглавой мышцы плеча и при спазме ее необходимо проводить упражнения для расслабления мышцы. Рекомендуется проводить упражнение экстензии в локтевом суставе одновременно с пронацией (устранение повышенного тонуса!). Удачно также включать элементы проприоцептивного облегчения — технику релаксации „задерживание — расслабление" в конечных секторах возможной экстензии и флексии.
Чтобы усилить ослабленные экстензоры, проводят упражнения против максимального (но не вызывающего боли!) сопротивления — лучше всего в совершенно свободном от боли объеме движения. Упражнения против сопротивления для экстензоров в локтевом суставе также помогают элиминировать спазм флексоров путем реципрокной иннервации. Не показаны редрессирую-щие пассивные упражнения, вызывающие боль и микротравмы структур локтевого сустава. По той же причине нельзя назначать ношение тяжести больной рукой „для разгибания" локтевого сустава. Это приводит к защитному повышению тонуса двуглавой мышцы плеча и фиксации контрактуры.
Иногда при лечении наступает известный застой — достигнутый во время процедуры объем движения снова ограничивается через несколько часов, как бы вследствие отдергивания, вызванного эластическими силами. В таком случае может быть полезной экстензионная шина с эластической тягой — для задержки достигнутого объема движения.
В некоторых случаях, несмотря на упорное лечение, флексия остается болезненной и ограниченной. Это чаще всего обусловливается раздражением локтевого нерва в проксимальном ульнарном канале. Вследствие травмы (перелом) может наступить инконгруентность костного желобка, шероховатость и ограничение просвета канала мягкими тканями. При флексии локтевой нерв, натянутый в связи с закручиванием вокруг медиального надмыщел-ка плечевой кости, раздражается и вследствие хронического травмирования становится болезненным. В таких случаях необходимо оперативное вмешательство — перемещение локтевого нерва перед медиальным надмыщелком.

Происхождение таких контрактур в большей части случаев травматическое, и они наблюдаются как основной симптом при всех травмах локтя — прежде всего переломах, а также и вывихах, более тяжелых растяжениях и т. д. Вследствие большой частоты повреждений локтевого сустава и наступающего впоследствии в значительном проценте продолжительного или окончательного ограничения движений, контрактуры локтевого сустава создают серьезную проблему при реабилитации повреждений верхней конечности. Им свойственна и некоторая специфика как в отношении патогенеза, так и лечения, поэтому их следует рассматривать отдельно. Локтевой сустав сложный, со множеством суставных поверхностей, богатой вегетативной иннервацией, весьма реактивен и легко реагирует при повреждениях ограничением движений. Этот сустав чувствителен к иммобилизации и сравнительно быстро становится тугоподвижным. Поэтому при переломах в области локтевого сустава функциональное лечение всегда выходит на первый план при лечении.
Патогенез контрактур локтевого сустава, особенно посттравматнческих, сложный. Обычно изменения охватывают различные ткани и структурные элементы — капсулярно-связочный аппарат, кости, мышцы. Нередко наблюдают развитие параартикулярных оссификатов. Капсулярно-связочный фиброз представляет собой одно из характерных изменений в тех случая, когда им определяется и серьезное ограничение движений. В большинстве случаев оказывается, что флексоры локтевого сустава, в частности двуглавая мышца плеча, имеют защитный повышенный тонус с тенденцией к развитию мышечной контрактуры.
В клинической картине преобладают ограниченные движения. Для локтевых контрактур, прежде всего травматических, характерно, что они являются флексионно-экстензионными, то есть нарушается как флексия, так и эстензия, причем последняя, как правило, более ограниченная и труднее восстанавливается, чем флексия. В положении наиболее частой иммобилизации (около 80° флексии в локтевом суставе) коллатеральные связки раз-полагаются перед осью локтевого сустава для флексии — экстензии. Вместе с передней частью суставной сумки они могут подвергаться адаптации — ретракции и в дальнейшем становятся серьезной причиной, мешающей восстановлению экстензии. Сила экстензоров локтевого сустава понижена, а флексоры, в частности двуглавая мышца плеча, оказываются с повышенным тонусом. Даже при малейшем пассивном разгибании в локтевом суставе резко усиливается активность двуглавой мышцы (ЭМГ исследования — Ст. Банков, 1971). Таким мышечным дисбалансом определяется и преимущественное ограничение экстензии. Пронация и супинация ограничиваются в одной части случаев, причем чаще понижается пронация.

Чаще всего встречается вывих большого пальца в пястно-фаланговом суставе, а для остальных пальцев характерен вывих в проксимальном межфаланговом суставе. Это преимущественно дорсальные вывихи, являющиеся результатом прямого Бездействия. Обычно проводится консервативное лечение, но иногда необходима и кровавая репозиция, как, например, при ущемлении головки пястной кости большого пальца в щели суставной капсулы.
В тех случаях, когда после вправления вывиха сустав становится стабильным, то есть нет боковой разболтанности, палец иммобилизуется к соседнему полосками липкого пластыря на 10—15 дней. Осторожные движения начинаются сразу же после стихания боли. При наличии боковой разболтанности, то есть при разрыве коллатеральных связок, палец нужно иммобилизовать гипсовой шиной на две недели. После этого его фиксируют к соседнему пальцу со стороны поврежденной связки полоской липкого пластыря еще на неделю. Двигательный режим проводится осторожно и постепенно. Одновременно включают и подводную гимнастику при изотермальной температуре воды.