Удобнее всего степень мышечной слабости определять при помощи мануального мышечного тестирования. Этот метод особенно подходящ и тем, что основан на концепциях о чисто функциональной оценке — то есть оценивается, что может выполнить данная мышца за счет имеющейся у нее силы. При повреждении отдельных мышц (повреждение сухожилий и др.) потерянная трудоспособность логично выражается как часть процентов, определенных для соответствующего нерва, в зависимости от значения данной мышцы для двигательной функции кисти и степени ее поражения. Г. Чувствительность. Этот параметр тесно связан с функцией кисти и пальцев — как с познавательной, так и с двигательной. Большая часть действий кисти и пальцев осуществляется без контроля зрения. Без чувствительности рука „слепая". Именно чувствительная информация моделирует движения руки по пути обратной связи и придает им целенаправленность, детальность и ловкость.
В функциональном отношении наиболее важной чувствительной зоной является волярная часть (поверхность) конечной фаланги пальцев. Для большей части обычных видов деятельности чувствительность остальной части пальцев имеет относительно меньшее значение. Существенное значение имеет и потеря чувствительности радиальной стороны II и V пальцев в сравнении с чувствительностью ульнарной стороны. Соотношение выражено, согласно одним авторам (Н. Kessler, 1970), как 4:1, а по мнению дру~ гих (G. Lucas, 1972), как 1,5:1. Наш опыт показывает, что первое соотношение более правильное. Что же касается большого пальца, то большее значение имеет потеря чувствительности его ульнарной стороны при соблюдении тех же соотношений.
Способ составления и вычисления комплексного индекса. Удобнее всего потерянную трудоспособность руки определять в процентах. В зависимости от того, охватывает ли повреждение один или больше основных параметров, комплексный индекс определяется следующим способом:
1. При повреждении в объеме одного параметра. Считают, что полное повреждение в объеме одного из основных параметров делает руку полностью нетрудоспособной при условии, что величина каждого параметра равна 100%. Отдельные компоненты или звенья внутри этого параметра (например, объем движения в суставах одного из пальцев — для параметра движения, чувствительность только в зоне локтевого или срединного нерва —• для параметра чувствительность и т. д.) оценивают определенным процентом трудоспособности, части из 100%. В зависимости от того, сколько звеньев охвачено поражением, при суммировании получается процент потерянной трудоспособности для данного параметра. Когда повреждение оказывается в объеме только одного параметра — это и есть утраченная трудоспособность всей руки.
2. При повреждении в объеме нескольких параметров, то есть при комбинированных повреждениях. В случаях повреждения в объеме большего числа параметров, их вычисляют последовательно по формуле, сначала для первых двух, затем полученный результат используют при вычислении третьего параметра, потом четвертого и т. д. Аналогично вычисляют пониженную трудоспособность индивида в целом, у которого повреждены обе руки.
Повреждение руки отражается на функции верхней конечности в целом и на трудоспособности индивида в целом. Эти количественные соотношения, выраженные в процентах, представлены на сравнительных таблицах (табл. 6)
Практическое значение при определении потерянной трудоспособности руки ставит вопрос практического значения: следует давать различные оценки при повреждениях доминантной и недоминантной руки. Например, W. Krosl и G. Zrubecky (1970) на основании собственных наблюдений в практике относительно того, что все лица с ампутированной правой рукой без исключения усваивают письмо левой, считают, что повреждения левой и правой руки надо оценивать одинаково. Так как рука — парный орган, то принимается, что эффективность ее функции вравной мере зависит от обеих рук. И ввиду того, что приобретенное более высокое умение одной руки (доминантной) можно, как доказано практикой, почти во всех случаях, без исключения, перенести на другую, то не следовало бы давать различную оценку потерянной трудоспособности левой и правой руки при одинаковом повреждении.
Другие авторы (Н. Kessler, 1970), однако, считают, что повреждение доминантной руки больше снижает трудоспособность (на 5 % оценки для верхней конечности в целом), чем повреждение недоминантной руки.
При значительном количестве травм и заболеваний руки неизбежно' наступают некоторые стойкие анатомические и функциональные повреждения. В ряде случаев такие повреждения отражаются в большей или меньшей степени на трудоспособности больного, на его профе сии, на манипуляции в псвседкевной жизни, а даже и на его личности в целом.
Существеннее значение ш\:еет определение степени повреждения руки. а отсюда и потерянной трудоспособности, главным образом в двух направлениях: а) при планировании мероприятий медицинского и особенно педагогического и профессионального восстановления, трудового обучения и переобучения; б) при трудовой экспертизе — для определения возмещения ущерба, группы инвалидности, размера пенсии и др.
Наиболее целесообразно степень повреждения руки, соотв. потерянной трудоспособности, выражать количественно. Это позволяет получить основу для сравнения различных по виду повреждений, обеспечивает „общий язык" и преемственность для различных учреждений и инстанций, проводящих периодический контроль больных, и др. Благодаря количественной оценке можно сравнительно легко и точно отражать возможные разнообразные комбинации повреждений, а при этом конечный результат короток и ясен — выражен в процентах.
В понятие потерянная трудоспособность руки мы включаем классификацию как анатомических, структурных повреждений, так и функциональных нарушений. Но акцент падает на определение степени функциональных возможностей поврежденной руки — то есть, что утратил из них больной и что еще может выполнить поврежденной рукой. В конечном счете это ил;еет решающее значение для выполнения профессиональных обязанностей, самообслуживания и действий в быту.
Разработка комплексного индекса для оценки потерянной трудоспособности такого важнейшего органа, обладающего множеством функций, каким является рука, несомненно, является нелегкой проблемой.
Мы остановились на следующих основных параметрах, которые используются в качестве элементов для комплексной оценки потерянной трудоспособности кисти:
A. Анатомические дефекты — отсутствие частей руки (пальцев и др.). Б. Объем движения в суставах руки.
B. Сила движений (мышечная сила). Г. Чувствительность.
Д. Координация движений.
Физиотерапия играет решающую роль в конечном успехе хирургического вмешательства. Какой бы искуссной ни была операция, рецидив деформации наступит неизбежно, если реабилитационные мероприятия проводятся с запозданием или же вообще не проводятся. Основными и наиболее эффективными средствами, входящими в комплекс процедур при реабилитации, являются шина с эластической тягой, редрессирующие упражнения, массаж трансплантатов и подводная гимнастика. Ввиду того, что больше трудностей для физиотерапии вызывают флексионные контрактуры, мы остановимся преимущественно на их описании.
Ранний постиммобилизационный период. Послеоперационная иммобилизация обычно длится 10 дней. В это время необходимо соблюдать полный покой, чтобы дать возможность гладкому приживлению кожных трансплантатов. Ранний постиммобилизационный период длится 1 месяц и совпадает с периодом так наз. вторичной контракции трансплантатов. При сращении кожные трансплантаты подвергаются известному сокращению, которое называют вторичной контракцией в отличие от первичной, наступающей еще при операции во время взятия трансплантата*. Вторичная контракция вызывает быстрый рецидив контрактур, если сразу не принять энергичных мер. Наиболее надежным средством преодоления ее является наложение эластических шин на пальцы. Это проводят, используя сравнительно небольшие по объему шины с эластической проволокой или резинками, осуществляющими тягу в обратном деформации направлении (см. рис. 83). Такие шины надо носить 2 часа в первой половине и 2 часа во второй половине дня, как и в течение всей ночи. В остальное время дня проводят ЛФК, включительно активно-пассивные редрессирующие упражнения пальцев, направляя усилия преимущественно на движения сгибания и разгибания. Решающим фактором в предотвращении рецидив-а является наложение шины на пальцы на ночь. К концу раннего периода после иммобилизации следует осуществить полную активную флексию пальцев.
Клиническая картина синдрома весьма характерна. Пальцы и кисть немного или умеренно отекают. Появляется боль с онемением. Движения затрудняются и становятся ограниченными. Кожа руки становится синюшной. Рентгеновская картина типична — пятнистый остеопороз запястных костей и проксимальных половин пястных. В тяжелых случаях остеопороз охватывает все кости кисти и пальцев. Рентгеновская находка становится положительной еще на первом месяце заболевания. Начавшийся синдром трудно остановить. Он характеризуется обычно определенным периодом появления и развития, длящимся в среднем около 6 месяцев при классически выраженных формах. Лечением трудно сократить патологический процесс. Главная терапевтическая задача — сохранить и восстановить полную двигательную активность суставов кисти и пальцев и не допустить повреждения расположенных выше сегментов конечности. В лечебную программу входят следующие основные моменты:
Лечение. 1.Оптимальное положение. Днем кисть должна находиться высоко, на уровне груди, а ночью — поднятой на подушке. Подъем кисти способствует уменьшению отека, а отсюда и боли.
2. Упражнения. При этом широко проводятся ЛФК-процедуры, подводная гимнастика, трудотерапия, включающая нераздражающие движения, игротерапия. Особое внимание обращают на плечевой сустав.
3. Включение кисти в двигательный стереотип повседневных бытовых движений. Нив ксем случае нельзя изолировать ее под предлогом, что она заболела и „ее надо оберегать от движения".
4. Запрещение каких бы то ни было раздражающих процедур, горячих ванн, горячего парафина, энергичных занятий кинезитерапией, редрессирующих упражнений, ношения корригирующих шин, даже с эластической тягой.
В тех случаях, когда синдром Зудека вызван такими причинными факторами, как инородное тело, вызвавшее или не вызвавшее появление свища, неврома дигитальных нервов и др., после удаления такого раздражителя наступает резкое улучшение состояния. Больным с лабильной нервной системой показаны общеуспоканвающие средства (см. и Основные принципы реабилитации кисти и пальцев).
Синдром Зудека строго специфическое, с выраженным нейровегетатив-ным характером заболевание кисти, наступающее как осложнение после перенесенной травмы. Еще много и спорных моментов, касающихся этиопато-генеза синдрома, хотя этиологические- факторы как будто выяснены. Встречается синдром Зудека преимущестЕенко у женщин, большая часть которых находится в менопаузе. Он редко бывает в активном возрасте лиц обоего пола между 20 и 40 годами. Развивается пссле травмы руки, чаще всего после перелома лучевой кссти в типичном месте. Им страдают те лица, которые подвергались несколько раз вправлению перелома или у которых гипсовая повязка была стягивающей и мешала свободным движениям пальцев, как и лица с плохо сросшимся переломом. Особенно близкая связь наблюдается между синдромом Зудека и раздражением срединного нерва в результате сдавления его в карпальном канале, как это встречается при неправильно сросшихся переломах лучевой и застарелом вывихе полулунной кости. Иногда синдром Зудека может развиться и после более легкой, даже незначительной травмы руки. В таких случаях особенно четко выражена вегетативная и эмоциональная лабильность пострадавшего.
Больному предлагают ознакомиться с протезом, изучить устройства его и отдельных частей. Его информируют о рабочих данных протеза — об объеме размыкания пальцев и большого пальца, силе захвата и способе регулирования силы пружинного захвата. Затем сто обучают надевать и снимать протез. Для лиц с односторонней ампутацией это не составляет трудности. После того, как больной усвоит эти процессы, приступают к самой сути задачи — тренировке специфических движений для активизации протеза и включения его в общий двигательный стереотип. При механической кисти с активным размыканием и пассивным захватом начинают с упражнений плечевого пояса для вытягивания кабеля (троса) и размыкания пальцев и большого пальца. Это можно выполнять тремя способами: выдвигая вперед противоположное ампутации плечо, выдвигая плечо со стороны ампутации или округляя спину, то есть выдвигая оба плеча вперед. Постепенно больной привыкает действовать плечами по наиболее выгодному для него способу. Необходимо стремиться осуществлять натяжение плечевого ремешка-восьмерки и кабеля по возможно самому короткому пути и наиболее экономно при минимальном участии в нем здоровой конечности, чтобы не нарушить ее двигательную независимость. Умение раскрывать механическую кисть сначала тренируют при согнутом в 90° локте и прижатом к туловищу плече. В дальнейшем это движение выполняют при различных положениях протеза в отношении тела. Захват начинают тренировать, используя мягкие предметы средних размеров и тяжести, постепенно внося разнообразие в них в смысле консистенции, формы и размеров.Особое внимание обращают на координацию источника силы с движениями протеза для захвата и выпускания предмета. Критерием хорошо усвоенного захватай координации является взятие в „руку" стакана воды, поднесение его ко рту, выпивание части содержимого и возвращение стакана на стол.
Следующий этап обучения охватывает совместные движения здоровой руки и протеза. Сопряженные движения больные воспринимают как особенно полезные и сразу включают их в действие. Однако с них не следует начинать, так как это мешает самостоятельному использованию протеза. Затем разучивают и усваивают элементы повседневной деятельности и самообслуживания—■ прием пищи, бритье, туалет и пр. В конце прилагают усилия для достижения совершенства в захвате, силовом контроле и самообслуживании протезом. Движение в плечевом поясе упрощают и рационализируют таким образом, чтобы они не мешали самостоятельным движениям пострадавшей конечности.
Обучение пользованию механическими протезами может длиться несколько дней и в течение более длительного периода, так как это зависит от уровня интеллекта, морально-волевых качеств и возраста больного.
Обучение больных с биотоковыми протезами происходит легче и осуществляется оно в значительно более короткие сроки — за несколько часов или дней. В таком случае задача заключается в усвоении различных степеней сокращения командующих мышц с целью получить потенциалы действия определенной амплитуды. Это необходимо для обеспечения дозированных движений и силы захвата.
Практика показала, что утрата части конечности связана с тяжелыми переживаниями и психическими переменами у больного. Чувство целости и интактности организма, поддерживающее нормальное внутреннее равновесие человека, нарушается, и больной начинает сознательно или несознательно страдать из-за полученного физического недуга. Одна только мысль, что окружающие сосредотачивают внимание на отсутствующей конечности, смущает его и не дает покоя. Обычно бальные, культура и интеллект которых более низкие, труднее переносят психическую травму, причиняемую им ампутацией. У таких людей легче наступают перемены характера и изменяется отношение к окружающим.
Первой и самой важной задачей реабилитационной программы является сбор информации сб урсвне интеллекта пациента, его психического состояния, связанного с ампутацией, и морально-волевых качествах его. Также очень важно знать, каково его отношение к предстоящему протезированию. Все это входит в обязанности психолога. Далее реабилитационная бригада разрабатывает свою программу на основании данных психологического исследования. Больной должен хорошо понять, что предоставит ему протез в смысле функции и косметики. Немало пациентов, которые падают духом еще при первом контакте с протезом, понимая, что, в противовес их ожиданиям они никогда не посмеют здороваться этой искусственной рукой с холодными пальцами. Если больной лабилен в эмоциональном отношении и психически неустойчив и ампутация оставила глубокий отпечаток в его сознании, у него, как правило, будет негативнее отношение к протезу. Прогноз в таком случае связан с отказом от механической руки и использованием ее исключительно как косметической. Особенно тяжелыми бывают иногда переживания молодых людей, у которых могут начаться неврозы, а иногда и развитие психотических состояний.
Преодоление психического барьера — основная задача реабилитационной бригады. Эту задачу нужно осуществлять при непосредственной помощи родных больного. Необходимо, как можно скорее воспринять ампутацию как совершившийся и необратимый факт, как реальность, которая не должна превращаться в „центр вселенной", но и ни в ксем случае нельзя ее полностью элиминировать из повседневной жизни. Как только больной осознает, что отсутствие конечности —необратимее событие, он примиряется с этим и готов для протезирования.
В первые несколько недель после ампутации, пока не будет изготовлен протез для больного, усилия сосредотачиваются на тренировке мышц культи. Проводятся усилия для восстановления полной пассивной и активной подвижности суставов поврежденной конечности. При подлоктевых ампутациях тренируются в основном ротационные движения культи и сгибание—разгибание локтевого сустава. Также подвергаются изометрическим упражнениям мышцы-двигатели отсутствующих частей конечностей в целях поддержать трофику культи и как подготовку для использования биотоковой кисти. В этот период очень полезно наладить контакт больного с другими обучающимися пациентами, уже снабженными протезом. Очень важно в период до ношения протеза начать активную работу для превращения здоровой руки в доминантную. При ампутации одной руки этот процесс неизбежен и его следует стимулировать как можно раньше.
Когда необходимо протезировать верхнюю конечность? Наиболее подходящим временем для снабжения больного протезом — конец первого месяца после гладкого заживления ампутации.
У детей с врожденными ампутациями протезирование следует начинать применения косметического однопальцевого протеза после достижения ими 6-месячного возраста. Благодаря гравитационному воздействию, удлинению поврежденной конечности и содружественным движениям здоровой руки, косметический пассивный протез оказывает благоприятное воздействие на авигательнсе развитие поврежденной конечности и психомоторное развитие ребенка. К механическим протезам при подлоктевых ампутациях можно прибегать у детей старше 3 лет.
В 1959 г. Я. С. Якобсон и сотр. сообщили о создании протеза для предплечья с электрическим сервоприбором, управляемого мышечными биотоками, с устройством для ощущения силы захвата. Это положило начало эре биотоковой руки в протезировании верхней конечности. Принцип действия этого протеза следующий: при помощи металлических электродов биопотенциалы, полученные при активном сокращении мышц культи, усиливаются и приводят в действие реле, включающее ток с определенным направлением к электромотору. Последний приводит в движение посредством системы рычагов большой и остальные пальцы. Питание электромотора обеспечивается маленьким карманным аккумулятором. Одной зарядки достаточно для работы протеза в течение 12—14 часов.
Протез для предплечья выполняет два вида активных движений большого и остальных пальцев — флексию и экстензию. Они осуществляются посредством биопотенциалов, изолированных из брюшков мышц сгибателей и разгибателей кисти и пальцев. Биотоковый протез для надлоктевых ампутаций приводится в движение исходящими из двуглавой и трехглавой мышц плеча потенциалами. Двуглавая мышца управляет сгибанием пальцев, пронацией кисти и флексией руки в локтевом шарнире, а трехглавая — разгибанием пальцев, супинацией и экстензией в локтевом суставе. Переключение от одного движения на другое осуществляется быстрым увеличением командных сигналов, поступающих из тех же мышц.
Биотоковые руки имеют несомненные преимущества в сравнении со всеми остальным протезами. Управление ими осуществляется наиболее физиологическим способом за счет собственных и идентичных для движения мышц культи. Активное размыкание и смыкание всех пальцев, в том числе и большого, происходит дозированно, в соответствии с силой сокращения мышцы. Захват осуществляется в любом положении протеза в отношении тела и лица больного. Максимальная сила захвата предлоктевых протезов 4 kg).
После выпуска советских протезов были пущены в эксплуатацию и некоторые другие виды биотокового протеза, как австрийский протез Viennatone, протез Myo-Bosk (ФРГ). В этом направлении усиленные работы проводятся также и в Великобритании, США, Швеции, Японии и Канаде.