Другой подобной физиологической синкинезией является сокращение короткого радиального разгибателя кисти при пальмарном отведении большого пальца. Эта мышца в таком случае действует как косвенный стабилизатор кисти против натяжения длинной ладонной мышцы — прямого стабилизатора проксимального места прикрепления короткой отводящей мышцы большого пальца.
Существенную роль в тонком и точном контроле движений, в частности движений пальцев, играет координация мышечной деятельности при участии антагонистов. В принципе, благодаря своему удлиняющему, эксцентрическому сокращению антагонисты могут контролировать скорость и степень движений, выполняемых агонистами, то есть они являются модуляторами движения. Так, основываясь на подробных ЭМГ-исследованиях, Ch. Long {1968) заключает, что полное сгибание пальцев руки осуществляется под действием глубокого сгибателя пальцев и, в меньшей степени, поверхностного, при постоянной активности со стороны разгибателя пальцев. Последний при активном эксцентрическом сокращении моделирует степень сгибания в отдельных суставах. Интересно отметить, что и для движения или поддержания положения „гриф" пальцев (разогнуты пястно-фаланговые и согнуты межфаланговые суставы) требуется активное действие тех же трех мышц, но при разл: чном соотношении, то есть от кординации действий мышц зависит — буд^г ли осуществлено то или иное движение.
Важную роль в координации движений пальцев играют червообразные мышцы. Благодаря сьоему анатомическому положению они являются связью между сгибательным и разгибательным аппаратом пальцев. Эта связь характеризуется, с одной стороны, высокой проприоиептивной чувствительностью и является чем-то вроде индикатора степени мышечного натяжения и изменений положения суставов. С другой стороны, своими активными укорачивающими или удлиняющими сокращениями они играют роль третьей силы, при помощи которой осуществляется совершенный контроль каждого звена многосуставного механизма пальцев. Такой контроль не может осуществляться только за счет действия длинных сгибателей и разгибателей.
Что касается участия антагонистов как мышц, моделирующих нормальные произвольные движения, необходимо подчеркнуть, что участие их почти всегда налицо — на практике обычно устанавливают ту или иную степень ЭМГ-активности антагонистов. Наблюдается тенденция считать этот феномен скорее как правило, чем как исключение, хотя на первый взгляд это в некотором смысле противоречит установленной Шеррингтоном закономерности реципрокной иннервации. В отношении последней как-будто не хватает убедительных доказательств, подтверждающих ту роль, которую по традиции ей приписывают.
Физиологическим включением антагонистов в движение объясняется ряд случаев с дискоординацией некоторых двигательных актов, наблюдаемых при различных патологических состояниях. Патологические моменты (болевые раздражения, нарушения проприоцептивной регуляции движений и др.) могут вызвать нарушение физиологических координационных взаимоотношений между агонистами и антагонистами, при котором активность последних для данного движения неадекватно усиливается. Это может существенным образом изменить движение и сделать его нецелесообразным. Так, например, в некоторых случаях акушерского паралича или после травм в области плечевого сустава при попытке выполнить отведение активно напрягается большая грудная мышца. Фиксация этого порочного двигательного стереотипа может сопровождаться повышенным тонусом большой грудной мышцы, блокированием отведения и, в результате этого,— аддукционной контрактурой.
Приведенный выше- пример можно рассматривать как частный случай нарушенной координации мышечной деятельности при движениях в плечевом суставе, в частности при отведении. Для нормального отведения необходимо участие как дельтовидной мышцы, так и всей „мышечной манжеты" в области плечевого сустава — m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor et m. subscapulars. Они фиксируют головку плечевой кости и таким образом создают fulcrum, вокруг которого плечевая кость вращается под действием дельтовидной мышцы и выполняет движение отведения. При этом под углом в 30° и выше в отведении руки в плечевом суставе принимают участие и движения лопатки — отведение с вращением кверху. Таким образом в нормальных физиологических условиях для отведения в плечевом суставе требуется последовательность в действии ряда мышц. Такая координация получила наименование лопаточно-плечевого ритма. Нередко при заболеваниях, особенно при трамватических повреждениях, нормальный ло-паточно-плечевой ритм расстраивается (дискоординация!). При попытке отведения происходит типичный толчок плеча кверху. Выполняется некоторое отведение главным образом за счет движения лопатки. Ввиду отсутствия координации в действии мышечной манжеты и дельтовидной мышцы последняя, хотя она и интактна, не может осуществить поворота головки плечевой кости в суставной ямке, а под влиянием натяжения этой мышцы приподнимается кверху (скольжение в суставе) плечевая кость. Поэтому при реабилитации таких состояний, наряду с мероприятиями для ограничения боли и борьбы с контрактурой, существенным моментом является проведение и целенаправленной кинезитерапии для восстановления лопаточно-плечевого ритма.
До сих пор описывались преимущественно отдельные элементы координации мышечной деятельности. Следует отметить, что ее проявления весьма разнообразны, нередко характеризуются значительной сложностью и могут охватывать мышцы по протяжению всей кинетической цепи. Функциональные взаимоотношения мышц при их двигательной деятельности регулируются центральной нерзной системой. В р зультате поступления информации (главным образом проприоцептивной) в моторную зону коры головного мозга каждое сокращение или растяжение мышцы определенным способом влияет и на соседние мышцы: снижает порог возбудимости одних и способствует их сокращению, а на активность других оказывает подавляющее действие. Афферентные импульсы, зародившиеся в одной мышце, облегчают сокращение их синергистов. Вместе с тем ЭМГ-исследованиями (в том числе и на больных) установлено, что положение суставов закономерно отражается и на деятельности мышц — некоторые стимулируются, облегчаются при движении, а другие — подавляются. При этом в таких случаях решающим оказывается не фактор растяжения мышц, а положение сустава. Например, супинация в локтевом суставе способствует сокращению двуглавой мышцы, а пронация — подавляет это движение, хотя в первом случае мышца укорочена, расслаблена, а во втором — удлинена и растянута. Это наблюдается и у больных с контрактурой локтевого сустава, где двуглавая мышца плеча нередко бывает с повышенным тонусом (S. Bankov, 1972). Описанное обстоятельство используется при лечении указанных состояний.
Итак, при движении функционирующие мышцы вступают в определенные функциональные взаимоотношения друг с другом. Можно считать, что в процессе развития (онтогенетического и филогенетического) известные движения, которые повторялись более часто, глубоко „зафиксировались" в центральной нервной системе в форме привычных двигательных комбинаций или, как их называют, моделей движений. Отдельные элементы движения, части движения, входящие в состав таких целостных движений, тесно связаны функционально друг с другом. Это находит физиологическое отражение в облегчении, способствовании одной части движений под влиянием другой, в облегчении одного движения посредством другого. Такой процесс осуществляется главным образом путем проприоцептивных механизмов.
Установлен целый ряд моделей движения, более элементарных и более сложных, в которых участвуют большее или меньшее число суставов и мышц.
H. Kabat и его школа подробно изучили такие модели движения, систематизировали и ввели их в лечебную практику. Они находят, что для терапевтического применения наиболее удобны и подходящи диагональные спиральные модели движения. Это сочетания движений, включающих несколько суставов и три компонента: сгибание или разгибание, отведение или приведение и внутреннюю или наружную ротацию. Для верхней конечности существует две перекрещивающиеся диагонали, в каждой из них движение может выполняться в том или ином направлении. Отдельная модель включает главный компонент сгибания или разгибания, всегда сочетающийся с остальными двумя компонентами (отведением или приведением и ротацией).

При этой форме чувствительности сохранены элементарные ощущения и ощущения высшего порядка, а именно тактильное распознавание. Охваченный предмет распознается без помощи глаза. Кожа влажная, но секреция пота не равнозначна секреции его на здоровой кисти. Кисть годна для грубой и тонкой работы. Однако все еще отсутствует субъективное ощущение нормальной чувствительности, присущее симметричным сегментам другой, здоровой кисти.
Норместезия. Налицо все критерии нормальной чувствительности, равнозначной симметричным участкам непораженной кисти.
Описанные выше 5 форм чувствительности, наблюдаемые при повреждении нервов кисти, соответствуют фазам восстановления чувствительности после наложения швов на п. medianus и n, ulnaris. Ввиду этого мы используем их при учете степени восстановления чувствительности у оперированных больных.

Налицо ослабленное ощущение прикосновения, а ощущение укола может быть усиленным (гиперестезии). У больного не утрачено ощущение горячего, и он отдергивает руку от подносимой к ней зажженной спички. Однако локализация раздражения у него отсутствует. Тест Вебера отрицательный. Часть потовых желез функционирует и поэтому кожа не такая сухая.Электрическое сопротивление кожи снижено в сравнении с примитивной чувствительностью, а нингидриновый тест становится положительным. Окраска кожи нормальная, трофические изменения на пальцах отсутствуют. Кисть готова обороняться от вредных для нее агентов — теплоты, острия и др., и годна к физическому труду. Однако без контроля глаз пальцы неспособны узнать захваченные предметы, поэтому рука негодна для работы, связанной с тонкими манипуляциями и движениями.

Чувствительность кожи утрачена не полностью. При раздражении больной указывает на некоторое ощущение, но оно неопределенное и его нельзя локализовать. Укол ощущается как прикосновение. Глубокая чувствительность сохранена. Пострадавший ощущает целостность и наличие сегмента дистальнее места повреждения. Нередко возникают парестезии. Кожа все такая же сухая. Трофических нарушений не наблюдается. Больной может выполнять умеренно тяжелую физическую работу. Примитивная чувствительность наблюдается при изолированном повреждении нервов кисти и в начальных фазах восстановления чувствительности после наложения шва на нерв.
Анестезия и примитивная чувствительность представляют собой две формы дефицита чувствительности, сопровождающие полное прерывание нервов кисти. Какая из этих двух форм будет наблюдаться, зависит в большой степени от обширности и уровня поражения нерва и от наличия сопутствующего нарушения целости мышц и сухожилий. У некоторых больных настолько обострена примитивная чувствительность, что они наошупь могут узнавать некоторые более грубые и более крупные предметы.

Состояние, при котором вообще отсутствует любая чувствительность, включительно и ощущение наличия сегмента. Кожа сухая, свинцово-серого цвета. Возможно наличие и трофических изменений на кончиках пальцев — небольшие раны, деформации ногтей и др. Такая форма чувствительности наблюдается при более обширных повреждениях чувствительных нервов вместе с мышечно-сухожильным аппаратом.

В повседневной практике встречаются значительные трудности при определении степени нарушенной чувствительности. В классической неврологии используются два основных термина недостатка чувствительности: анестезия — отсутствие чувствительности и гипестезия — понижение чувствительности. Однако в хирургии и при восстановлении функции кисти такое определение оказывается недостаточным как для диагностики, так и для оценки послеоперационного восстановления чувствительности. Нужны понятия, которые могут наиболее качественно и количественно выразить имеющуюся чувствительность и, что самое важное, — дать синтезированную оценку чувствительности с учетом определения трудоспособности больного. На основании долголетней работы в этом направлении нами воспринята обобщенная характеристика чувствительности в 5 формах или степенях (Ив. Матев, 1963).

Для практических целей кожу ладонной поверхности кисти делят на 5 зон, соответствующих анатомическому расположению и делению обоих ладонных нервов кисти — п. medianus и п. ulnaris (Ив. Матев, 1964). Первая зона охватывает кожу дистальных фаланг, т. е. конечные разветвления собственных пальцевых нервов всех пальцев, в том числе и большого. Эта зона обладает наиболее сильной и тонкой чувствительностью. Вторая зона охватывает кожу в области средних и основных фаланг, то есть это зона собственных пальцевых нервов. Третья зона соответствует общим пальцевым нервам — от пястно-фаланговых суставов до карпального канала. В четвертую зону входит кожа области карпального канала и лучезаиястного сустава. В этом участке начинается обычно деление п. medianus и п. ulnaris на ветви.
Деление кожи ладонной поверхности на зоны создает условия для проведения быстрой и наглядной регистрации нарушения чувствительности до лечения и в период восстановления чувствительности после наложения швов на нервы. Такое деление помогает и при проведении процедур для реабилитации чувствительности.

Ладонная сторона кисти иннервируется двумя нервами—п. medianus и п. ulnaris, а тыльная— тремя: п. radialis, п. ulnaris и п. medianus. От п. medianus и п. ulnaris через ладонные пальцевые нервы отходят веточки к тыльной поверхности средних и конечных фаланг соответствующего пальца. В этом отношении исключение составляет большой палец. Веточки п. radialis, иннервирующие всю его тыльную поверхность, выходят за пределы нейтральных линий и достигают ладонной кожи конечной фаланги. Именно это становится причиной диагностических ошибок при прерывании ладонных нервов большого пальца.
Автономные зоны являются такими участками кожи, которые снабжаются веточками от одного единственного нерва. Смешанные зоны—участки, в которых чувствительные веточки соседних нервов переплетаются, то есть в них имеется двойная, а иногда и тройная иннервация. При прерывании периферического нерва в его автономной зоне утрачивается чувствительность, а в смешанной зоне наступает гипестезия. Для диагностирования нарушения чувствительности значение имеют только данные, полученные при исследовании автономной зоны. Автономными зонами для п. medianus являются области конечных фаланг II и III пальцев, а для п. ulnaris — кожный покров дистальной и средней фаланги V пальца. Автономными зонами пальцевых нервов являются небольшие участки эллипсовидной формы, расположенные на боковых поверхностях дистальных межфаланговых суставов. Автономная зона п. radialis представляет собой овальный участок на тыльной стороне кисти между I и II пястными костями. Восстановление чувствительности в автономной зоне после наложения шва на нерв — надежный показатель восстановления функции.

Основной характеристикой и функцией кисти является ее чувствительность. Кожа ладони представляет собой второй орган зрения, так как она позволяет опознать окружающую нас среду без контролирования глазом. Значение высокодифференцированной чувствительности мякоти кончиков лальцев и большого пальца особенно четко выражено у слепых, для которых эти участки кожи превращаются в единственные органы „зрения".
Говоря о чувствительности кисти как функции и как объекта исследования, мы имеем в виду кожную чувствительность, то есть то, что, согласно классической неврологии, называется поверхностной чувствительностью. Она характеризуется 5 элементарными ощущениями, а именно: прикосновение, раздражение острым или тупым предметом, боль, холод и тепло и ощущение локализации раздражения. Кожа ладонной стороны кисти обладает, кроме элементарных восприятий, и ощущениями высшего типа, а именно ощущением иространственного расположения раздражителей, определением формы захваченного предмета и его распознаванием, то есть способностью к познавательной чувствительности (тактильному гнозису). Прерывание п. medianus и п. ulnans на уровне лучезапястного сустава приводит к утрате познавательной чувствительности кожи. Однако при этом глубокая чувствительность сохраняется. Больной дает положительный ответ на вопрос — чувствует ли он, когда немного сильнее нажимают на мякоть кончика пальцев. Ощущение в данном случае обусловливается раздражением глубоких рецепторов вследствие изменения положения окружающих его сухожилий и суставов. Глубокая чувствительность включает два основных ощущения: ощущение наличия и обладания сегментом —больной чувствует, что палец его, и ощущает положение сегмента и его отдельных частей. Глубокая чув ствительность кисти и пальцев исчезает при высоко расположенных и обширных поражениях нервов, как, например, при поражении плечевого сплетения. Она утрачивается и при низко расположенных, комбинированных ранениях, например, при разрыве сухожилий и обоих волярных двигательных нервов пальцев; такое ранение приводит к исчезновению ощущения наличия и положения дистального сустава и конечной фаланги.

Эту кожу точное всего можно охарактеризовать как „заменимую" кожу руки. Свободные трансплантаты, например, на тыльной стороне кисти приживаются так хорошо, что нередко их трудно можно отличить от соседней с ними кожи. Они быстро приобретают такие же функциональные свойства — эластичность, подвижность и др., какие присущи нормальной дорсальной коже. Трансплантаты на дорсальной стороне кисти приобретают чувствительность, более сходную с чувствительностью окольной кожи, чем трансплантаты на ладонной стороне кисти.
Кожу тыльной стороны можно захватить легко в складку и приподнять на 2 cm, чего абсолютно нельзя сделать с кожей ладонной стороны. При сжатии кисти в кулак повышенные требования к коже дорсальной стороны в основном компенсируются за счет растяжения и в меньшей степени за счет сглаживания складок на тыльной стороне пальцев, в отличие от кожи ладонной стороны кисти, размеры которой при движении пальцев адаптируются преимущественно вследствие углубления или сглаживания кожных складок.
Подкожная клетчатка на тыльной стороне кисти рыхлая, подвижная и слой ее тонкий. Поэтому при отеке на тыльной стороне кисти боль обычно значительно слабее, чем при отеке ладонной стороны. Для подкожной клетчатки тыльной стороны характерно наличие богатой венозной сети и лимфатических сосудов. Осязательная способность кожи тыльной стороны не такая, как ладонной. Однако, как показала практика, в тех случаях, когда участок дорсальной кожи трансплантируют оперативным путем для закрытия дефекта на ладонной стороне кисти (при помощи чувствительных лоскутов на сосудисто-нервной ножке), требования необходимой рабочей чувствительности удовлетворяются.