В нашей практике ощущение прикосновения определяется следующим образом: поверхность кисти делят на 20 зон, которые наносят на схему соответствующей кисти. Определенные зоны анатомически обособляются естественными воляр-ными складками на ладони и пальцах. Ладонные возвышения тенара и ги-потенара и мякоти пальцев, попадающие в соответствующие зоны как самые выпуклые точки кисти, первыми и плотнее всего соприкасаются с предметами. Для нанесения стимула мы пользуемся собственной моделью эстезиометра со свободно телескопирующим острием, которое весит 2 g (один грамм оказался очень слабым раздражителем даже для кисти с нормальной чувствительностью).
Способ работы. Перед больным помещают схему с обозначенными и пронумерованными зонами. Исследователь касается плавающим острием эстезиометра одной из зон, выполняя миниатюрные, почти точечные круговые движения (в некоторых случаях движение сопровождается постоянным прикасанием). Пациент должен ответить тремя способами: „не ощущаю", „ощущаю, но не могу определить" или „ощущаю прикасание в зоне под № . . .". Когда больной дает точный ответ, на схему теста наносят + Если ответ ошибочный, вместо знака + отмечают номер зоны, который сообщил больной. При ответе „не ощущаю" ставят 0. Вопросительным знаком (?) обозначают те случаи, когда больной ощущает, но не может определить место ощущения. Для большей достоверности каждую зону тестируют 3 раза. Представлена схема после проведения этого теста. Чтобы избежать влияния внушения, несколько раз спрашивают больного об ощущении, не раздражая кисть. В клинической обстановке такое исследование проводится еженедельно, а затем при каждом контрольном осмотре больного, следя таким образом за динамикой восстановления чувствительности при прикосновении.

Остаточная чувствительность наблюдается в следующих формах:
1. Сохраненная проприорецепция с полной утратой кожной чувствительности и ощущения надавливания. Больные ощущают движение и даже точно определяют, каким пальцем и каким суставом оно осуществляется. При активном движении сопротивление против пальцев воспринимается как тяжесть. В этом состоянии кисть не имеет даже самых элементарных познавательных возможностей.
2. Сохраненная проприорецепцня с полной утратой кожной чувствительности, но ощущение надавливания сохранено. В таком состоянии больные ощущают не только движение, но и то, что в руке у них какой-то предмет, однако не могут оценить его. В известной степени они способны определять различные поверхности.
3. Сохраненное ощущение прикосновения, надавливания и проприоре-цепции. В зависимости от того, в какой степени нормализовано ощущение прикосновения в кисти, больной в состоянии более или менее правильно дать верный ответ на оцениваемый стимул.
4. Парестетическая чувствительность. В таких случаях все ощущения сливаются воедино. Каждое, даже малейшее прикосновение воспринимается как острая жгучая боль. При таких состояниях возможности к распознаванию почти отсутствуют.
Самым непостоянным ощущением в процессе восстановления является прикосновение. Существуют две формы восприятия прикосновения: ощущение постоянного и ощущение движущегося прикосновения. Нередко движение стимула воспринимается как постоянное прикосновение, или наоборот. Само ощущение неодинаково — оно воспринимается как зуд, щекотка, укол или онемение. С точки зрения топогнозиса дезориентация наблюдается почти у всех больных. Прикосновение к основанию пальца воспринимается как прикосновение к мякоти его или любого соседнего пальца. Прикосновение к дистальной фаланге 11 пальца — как зуд на дорсальной поверхности IV пальца. Такая ошибочная локализация встречается в самых разнообразных вариантах. У нас были случаи, когда примененный к большому пальцу стимул больной воспринимает как прикасание к IV и III пальцу. Чем более точен ответ о локализации прикосновения, тем лучше прогноз в смысле восстановления кожной чувствительности.
При исследовании прикосновения применяют совсем слабый раздражитель, который требует от больного большого психического напряжения и максимальной концентрации внимания. Утомительные поиски еле ощутимого стимула очень часто воздействуют на больного отрицательно и приводят к неправильному ответу, обычно выраженному как гнперчувствнтельность. Известно, что человек легче всего поддается внушению по отношению кожной рецепции.

Восстановление чувствительности зависит прежде всего от хорошо проведенной операции, обеспечивающей адекватную регенерацию нерва до периферических рецепторов. Преобладает мнение, что после успешной адаптации нерва качественное ощущение может наступить независимо от лечения после операции. Однако практика показывает неправильность такого мнения, тем более учитывая неудовлетворительные результаты восстановления чувствительности после накладывания шва на периферические нервы.
Существуют возможности переадаптации и переобучения неполной чувствительности, которые не менее важны, чем переобучение мышц при двигательных параличах. Пионерами в этой области являются A. Dellon и сотр. (1974), С. Wynn Parry (1973).
Известно, что большой процент больных с дистальным повреждением срединного и локтевого нервов сохраняют известную чувствительность, причем остаточная чувствительность качественно и количественно различается (см. Примитивная чувствительность).
Известно также, что у многих больных, у которых на периферические нервы накладывали шов, чувствительность не восстанавливается полностью.
В большинстве случаев после наложения швов на периферические нервы восстановление чувствительности начинается с глубокой чувствительности, а затем восстанавливается ощущение надавливания [некоторые авторы, как Sunderland (1972) относят ощущение при надавливании как к кожной, так и к глубокой чувствительности]. Тактильная и болевая чувствительность появляются почти одновременно, причем чаще тактильная предшествует болевой. Труднее всего восстанавливается терморецепция. Иногда после явного восстановления тактильной и болевой чувствительности в том же участке наступают ожоги. Восстановленная чувствительность может охватывать все виды ощущений, и, несмотря на это, из-за различного качественного и количественного соотношения их познавательное ощущение не наступает. При оценке чувствительности необходимо использовать такие тесты, которые позволяют получить точное представление как о количественных, так и о качественных изменениях.
Качественнее восприятие предметов восстанавливается труднее всего. Поэтому тактильный гнозис нельзя оценивать только по правильным ответам. Больному достаточно уловить несколько характерных признаков предмета и на основании старых ассоциативных связей правильно определить его. Более реальную оценку состояния гнозиса могут дать тесты со сти мулами, неизвестными больному.

В период восстановления движений и чувствительности нервов параллельно и неразрывно с кине-зитерапией идет и тренировка перцепции. На практике она проводится исключительно при повреждениях срединного нерва и концентрируется на кончиках большого, указательного и III пальцев. Начинают упражнения с использования комплекса предметов для определения ощущения поверхности и консистенции: мелко- и крупнозернистая наждачная бумага, гладкая и шероховатая кожа (шевровая или опойковая и др.), поролон. Кусочки этих материалов вставляют в рамки для диапозитивов по две в каждую, чтобы использовать обе стороны рамки. Упражнения проводят вначале под контролем зрения. Больному предлагают ощупать мякотью поврежденных кончиков пальцев различные поверхности, а затем для контроля проделать то же самое симметричными пальцами другой здоровой руки. В дальнейшем больной делает это сам, без зрительного контроля, пытаясь узнать различные поверхности и консистенции материалов. Если у больного были повреждены и сухожилия и он не может ощупывать поврежденной рукой, методист или реабилитатор прикладывают к кончикам его пальцев или же проводят по ним включенными в рамки материалами. Обученный проведению тренировки, больной может самостоятельно приступить к работе под ежедневным контролем. Постепенно добавляют упражнения для более высокой степени ощущения — узнавание некоторых мелких предметов, чаще всего применяющихся в быту: пуговицы, ключ, винт, скрепка, монета. Больному разрешают пользоваться слуховыми восприятиями при идентификации поверхностей или предметов, так как появляющийся при ощупывании их шум облегчает узнавание предметов. В совсем краткие сроки больные достигают виртуозности в точном определении данного им предмета или поверхности его по специфическому шуму, вызванному трением при ощупывании. Это иногда может ввести врача в заблуждение, поэтому ежедневное контролирование прогресса в „чисто" осязательном восприятии необходимо проводить при устранении шума от ощупывания, отвлекая внимание больного или создавая более шумную обстановку во время проверки. Шум при ощупывании предметов является полезным компенсаторным моментом для увеличения объема чувствительного восприятия при состояниях стойкого снижения ощущения. В таких случаях этот компенсаторный механизм надо развивать и стимулировать.
Проводя тренировку чувствительности, необходимо обратить внимание еще на один „компенсаторный" акт, используемый больными с повреждением срединного нерва. Они стараются ощупывать не волярной стороной большого пальца, а его боковыми поверхностями, иннервируемыми лучевым нервом. Такой способ тренировки не полезен для периода восстанавливающейся чувствительности и поэтому его надо избегать. В этих случаях участки кожи с сохраненной чувствительностью обводят чернилами и дают указания больному не ощупывать ими.
Тренировка чувствительности проводится в течение всей функциональной фазы регенерации нерва. Больной носит в кармане несколько рамок и комплект мелких предметов и в любое время может их ощупывать и распознавать. В дальнейшем, после того, как возможности по восстановлению уже исчерпаны, эти упражнения превращаются в тренировку стойкой остаточной чувствительности.

В этот период проявляются первые симптомы мышечной функции, как и начальная чувствительность кожи. Нарушенное равновесие между мышцами уменьшается и динамические деформации начинают исправляться. В рельефе мышечных брюшков появляются первые признаки нормализации. Основная задача проводимой физиотерапии состоит в ускорении реактивации мышц и восстанавливающейся чувствительности. Ведущую роль при восстановлении движения играет кинезитерапия: упражнения „пробуждающихся" мышц проводят, устраняя действие гравитации на пораженный сегмент. Особено важен для больного момент начального включения в действие цепи периферические механизмы — кора головного мозга. Вследствие продолжительное паралича больные утрачивают двигательные навыки и „забывают" приводить мышцы в движение. Вот почему они сперва должны ощутить наличие и состояние мышцы, чтобы суметь включить в действие произвольный двигательный импульс. На практике это осуществляется пассивным растягиванием и сокращением поврежденной мышцы с последующим проведением однонаправленных движений при вполне облегченном положении конечности. Кинезитерапевтические процедуры включают два основных вида упражнений: изолированные, или аналитические и групповые, при которых активное движение здоровых мышц вызывает сокращение па-ретических путем проприоцептивного облегчения их действия. Изолированные движения следует проводить с максимальной силой, с частыми перерывами для отдыха, чтобы не вызвать переутомления. От полного облегченного положения сегмента постепенно переходят к частичному, после чего при достаточной реиннервации мышцу тренируют действовать против гравитационных сил и против дополнительного сопротивления. Для соблюдения адекватной дозировки лучше, если дополнительное сопротивление будет осуществляться рукой лечащего или же самим больным, приученным к этому.
При групповых движениях поврежденные мышцы тренируются в силу их синергизма со здоровыми мышцами или посредством связи двигатель — стабилизатор; например, при реиннервации радиальных экстензоров луче-запястного сустава после зашивания лучевого нерва движение пронации в кисти облегчает действие этих мышц вследствие их синергизма с m. pronator teres. Сжимание пальцев в кулак оказывает такое же действие на радиальные разгибатели лучезапястного сустава. В этом случае, однако, ввиду наличия глубоко расположенной связи двигатель — стабилизатор между этими двумя группами мышц, для сгибания пальцев флексоры их нуждаются в дорсальной тяге со стороны лучезапястного сустава.
Чтобы обеспечить достаточную эффективность кинезитерапевтических процедур, их необходимо проводить в течение всего дня. Больному даются задания в виде самостоятельных упражнений. Перерывы для отдыха надо делать часто, достаточно продолжительными во избежание переутомления. В программу следует широко включать процедуры трудотерапии и игры, учитывая их стимулирующее и снимающее утомление действие. Корригирующие шины накладывать только на ночь.
Помимо кинезитерапии и трудотерапии во время функциональной фазы регенерации нерва полезно проводить также и подводную гимнастику и массаж. В комплексной программе также имеет место и применение нивалииа для улучшения нервно-мышечной проводимости. Его удобно использовать в виде ионофореза.

В этот период не наблюдаются функциональные явления, обусловленные сшитым нервом. Мышечный паралич остается, чувствительность сильно нарушена. Однако появляются первые клинические признаки прорастания аксонов в дисталь-ный отрезок нерва — парестезии, спонтанные или вызванные перкуссией, по ходу нерва дистальнее места наложения шва, то есть симптом Тинеля становится положительным. Перед реабилитационной программой стоят следующие задачи:
1. Ликвидировать вызванные иммобилизационным процессом изменения.
2. Создать благоприятные условия для регенерации нерва.
3. Стимулировать трофику и сократительную способность паралитических мышц.
4. Исправить персистирующие деформации и предотвратить затвердевания суставов.
Выполнение этих задач осуществляется путем применения электростимуляции паралитических мышц, проведения лечебной физкультуры, водных процедур, массажа, ношения эластических ортотических средств, трудотерапии. На основе экспериментальных данных, касающихся ускорения процесса регенерации при повышенной температуре, назначают теплые ванны с температурой воды 38—39°С, два раза в день на 30—60 минут. Н. М. Мад-жидов и Р. А. Амасьянц (1973) рекомендуют применение лидазы, вводимой электрофоретическим путем, с целью способствовать регенерации. В этот период продолжают выполнять проводимые до операции упражнения в связи с реабилитацией чувствительности. За прогрессированнем восстановления следят по изменению симптома Тинеля, который смещается в дисталь-ном направлении.

Этот вид реабилитации, хотя он на практике еще недостаточно оценивается, играет важную роль в общем комплексе восстановительных мероприятий. Задачи программы по восстановлению можно сформулировать следующим образом:
1. Диагностика повреждения с точной оценкой состояния пораженных мышц и определением участка с утраченной чувствительностью.
2. Стимуляция трофики конечности, в частности улучшение кровоснабжения в участке, расположенном дистальнее повреждения.
3. Профилактика трофических изменений в периферических участках поврежденной конечности.
4. Замедление процессов дегенерации в парализованных мышцах, предотвращение развития контрактур вследствие наступившего дисбаланса мышц.
5. Трудотерапевтическая оценка и подготовка к послеоперационной трудотерапии.
6. Подготовка к послеоперационной реабилитации чувствительности.
7. Подготовка поврежденной области к хирургическому вмешательству.
Особенно важно провести предоперационную оценку состояния двигательного и чувствительного дефицита, так как она является исходным пунктом для сравнения и учета результатов хирургического лечения.
Стимуляция трофики осуществляется главным образом путем проведения активных движений в суставах как пораженной, так и противоположной конечности. Кровоснабжение участка, расположенного дистальнее места повреждения, достигается лечебной физкультурой, подводной гимнастикой, аппликациями теплого (не горячего!) парафина и массажем. Горячий парафин вызывает появление труднозаживающих ран на пальцах руки! Денервированные сегменты конечности необходимо предохранять от контакта с горячими предметами, от холода, а также и от сильного надавливания. Лишенная чувствительности кожа легко ранима, поэтому необходимы особое внимание и непосредственный контроль для предотвращения неприятных атонических осложнений. Однако также неблагоприятна и другая крайность — надевание на руку толстой меховой рукавицы, вызывающей запаривание, столь часто применяемое некоторыми больными. Такой режим создает условия для развития трофических нарушений типа дистрофии Зудека.

Измерение поляризационного тока кожи (S. Bankov и I, Daskalov, 1979). Этот тест предложен как более удачная альтернатива для исследования электрического сопротивления кожи при диагностике повреждении чувствительных нервов руки.
Наличие разницы потенциалов между двумя участками кожи — факт, известный в физиологии, однако он до сих пор еще не получил практического применения в клинике. Изучение электрического сопротивления кожи позволило выявить значительную роль, которую играет поляризация при его диагностическом определении. Установлено, что решающим фактором в создании поляризационных потенциалов является функция потовых желез кожи. Поляризация бывает минимальной или вообще отсутствует на коже, бедной потовыми железами или не имеющей таких желез. Подходящим способом для учета такой поляризации кожи является измерение поляризационного тока. Для этой цели используется специально созданный небольшой чувствительный гальванометр**, который может регистрировать ток силой до сотых долей микроампера, соединенный с двумя электродами: индифферентным из электропроводящей резины размерами 8x5 cm и активным — в виде посеребренного диска диаметром 7,7 mm. Индифферентный электрод фиксируют на лбу исследуемого лица, а активным (снабженный пружиной для оказания стандартного нажима на кожу) — исследуют ладонную поверхность кистей. При этом используют те же участки кожи, что и для измерения электрического сопротивления,совпадающие с автономными- и смешанными зонами срединного, локтевого и лучевого нервов и автономными зонами волярных межпальцевых нервов. В частично или полностью денервированных участках кожи, величины поляризационного тока гораздо более низкие, чем в нормальной иннервированной коже.
Проведенные исследования (более 300) при помощи' поляризационного тока у больных с повреждениями периферических нервов подтвердили высокую достоверность этой методики, особенно при диагностировании свежих повреждений нервов (Ст. Банков, 1978). При помощи поляризационного тока можно гораздо точнее выявить даже самые тонкие повреждения отдельных пальцевых нервов. Это исследование особенно подходяще при необходимости провести быстрый „скрининг-тест" в амбулаторных условиях. Подобно нингидриновому тесту Моберга, и определение электрического сопротивления кожи, и определение поляризационного тока кожи имеет меньше значения для выявления восстанавливающейся чувствительности.
Проводимые сравнительные исследования показали, что тест с применением поляризационного тока обладает некоторыми практическими преимуществами в сравнении с измерением электрической проводимости кожи при диагностировании нарушенной чувствительности кожи: более высокой степенью разграничения нормально иннервируемой кожи от денервированной и возможностью более точно обнаруживать даже мелкие участки с нарушенной или нормальной кожной чувствительностью. При исследовании электрического сопротивления кожи проходящий через ткани ток вызывает различные изменения: понижение сопротивления, поляризацию и др. Измерение поляризационного тока дает информацию в „более чистом" виде, без участия искажающих внешних факторов.

На практике утверждены два способа исследования: колориметрический и электрический.
а. Нингидриновый метод (Е. Moberg, 1958) — это лучший из всех колориметрических методов, с помощью которого определяется химическим путем наличие потовой секреции, а отсюда и состояние чувствительности. При этом способе используется 1 % раствор нингидрина в ацетоне. Проба проводится следующим образом: на обычный лист писчей бумаги снимают отпечатки кончиков пальцев (мякоти их) и карандашом обрисовывают границы конечных фаланг. Исследующий работает в перчатках во избежание отпечатывания пота с его собственных пальцев. Затем кусочки бумаги погружают в нингидриновый раствор,вынимают из него и оставляют высыхать при комнатной температуре. В течение нескольких часов (выжидают одни сутки) на бумаге появляются фиолетового цвета точечки, расположенные соответственно кожным бороздкам. Точечки соответствуют порам потовых желез, где нингидрин связал аминокислоты. Чтобы сохранить отпечатки надолго, бумажки фиксируют в 1% растворе нитрата меди в ацетоне, при этом точечки окрашиваются в красный цвет. Таким образом получают объективную документацию имеющейся чувствительности мякоти кончиков пальцев. Проба проводится и для получения симметричных отпечатков со здоровой руки.
Нингидриновый тест является надежным средством для диагностики нарушений чувствительности. Особенно этот тест ценен у детей, так как в этом возрасте другие исследования проводить очень трудно или просто невозможно. Относительно использования этого теста как контрольного для выявления восстановления чувствительности после наложения швов на нерв надо сказать, что полученные данные могут привести к ошибочным выводам: потовая секреция может восстановиться, а чувствительность может еще отставать.

Ключевой захват (субтерминально-латеральная оппозиция, по J. Kapandji, 1970. Тонкий предмет, например, ключ или монета захватываются между большим пальцем и боковой (радиальной) стороной указательного — типичный захват для поворота ключа в замке.
Ножничный захват. Этот вид захвата осуществляется между боковыми поверхностями двух соседних пальцев, чаще всего указательного и среднего. Таким образом, например, держат сигарету.
Из схватывающих захватов наибольшей силой характеризуется захват в кулак. Сравнительно быстрое утомление при этом виде захвата связывается с участием в нем межкостных и червеобразных мышц. При необходимости длительно поддерживать силовой схватывающий захват наиболее подходящим считают захват-крючок. Таким образом долго можно нести тяжелый предмет с ручкой (чемодан, портфель) или же поддерживать тяжесть всего тела при висе. Выносливость при захвате-крючке обусловливается длинными сгибателями пальцев и имеет филогенетические корни. Это локомоторный захват человекоподобных обезьян, при помощи которого они могли часами висеть на ветвях деревьев.
При захвате кончиками пальцев (терминальная оппозиция) принимают участие прежде всего длинный сгибатель и длинный разгибатель большого пальца. Первый обеспечивает сгибание и стабилизацию конечной фаланги этого пальца, а второй — способствует точности и тонкости захвата, моделируя движение. Аналогичную роль для противопоставляющегося пальца (чаще всего указательного) большому пальцу играют глубокий сгибатель пальцев и их разгибатель, а стабилизации пальца в радиальном направлении помогает соответствующая межкостная мышца (для указательного пальца — первая дорсальная межкостная мышца).
Для пальмарного захвата пальцами (субтерминальная оппозиция) важную роль играют мышцы тенара, которые сгибают пястно-фаланговый сустав большого пальца,— короткий сгибатель и отводящая мышца, приводящая мышца большого пальца и первая дорсальная межкостная мышца. Для противопоставляющегося пальца включается и поверхностный сгибатель пальцев, который стабилизирует согнутую конечную фалангу.
При ключевом захвате участвуют главные мышцы — короткий сгибатель и приводящая мышца большого пальца и первая дорсальная межкостная мышца, которая помогает, кроме того, стабилизации указательного пальца в радиальном направлении.
Проведенные исследования (С. Taylor и R. Schwartz, 1955) относительно частоты трех, обычно наиболее часто используемых захватов для взятия или задерживания предметов в повседневной жизни (кончиками пальцев, паль-марный захват кончиками пальцев и ключевой захват), показаны в табл. 2.
Приведенные в таблице данные указывают на то, что чаще всего в повседневной практике используется пальмарный захват кончиками пальцев. Больные, утратившие способность противопоставлять большой палец, но с сохранившейся способностью приведения, могут использовать ключевой захват для взятия и удерживания мелких предметов в руке. Этот вид захвата является и выборочным для больных с повреждением центральных двигательных нейронов, у которых контакте ладонной поверхностью пальцев может вызвать спастичность сгибателей пальцев (S. Brunnstrom, 1962).
У больных с повреждением периферических нервов поражение локтевого нерва сопровождается нарушением главным образом силового захвата, а поражение срединного нерва— тонкого захвата. Наряду с распределением зон чувствительной иннервации, это дало основание считать локтевой нерв нервом силы руки, тогда как срединный нерв ответственен преимущественно за тонкие движения и чувствительность.