При восстановлении экстензорных сухожилий такие занятия проводят позднее с целью восстановления флексии. В начальный период предпочитают такие виды действия, при которых умышленно применяется боковой захват (например, обивка подушек на рамке, вытягивание челнока при тканье, поднятие петель на чулках и др.).
При нарушении мышечного равновесия, если прогноз благоприятен, ставится основная задача усилить поврежденные группы мышц, работая строго выборочно и элиминируя заместительные и содружественные движения. Так, например, в период восстановления при повреждении локтевого нерва с поражением и межкостных мышц подходящим упражнением является машинопись, но при условии,что лучезапястный сустав не принимает участия. Плетение двумя спицами с набрасыванием петель (нитка пряжи перекинута через шею) — полезное занятие при повреждении лучевого нерва в тех случаях, когда началось восстановление длинного разгибателя большого пальца. Для восстановления противопоставляющей мышцы, после того, как уже началась реиннервация, очень подходящим занятием является способ плетения с перекидыванием нитки через шпильку.
При транспозиции мышц занятия проводятся в зависимости от характера операции и периода, в который начата трудовая терапия больного. Если переадаптация не осуществлена, действия должны быть строго дифференцированными и способствовать ее наступлению. Так, например, когда круглый про-натор перемещен к лучевым разгибателям запястья при параличе лучевого нерва, во время начальной преадаптации используются движения, связанные с развинчиванием винтов, гаек, электрических лампочек. При таких движениях круглый пронатор активизируется и осуществляется функциональная связь с новой функцией. Окончательная переадаптация требует совместного движения для разгибания лучезапястного сустава одновременно со сгибанием пальцев. Для этой цели подходящими движениями являются шитье, вышивание, обшивание кожей и др.
При нарушениях чувствительности, в частности вызванных повреждением срединного нерва, больные стремятся использовать заместительный боковой захват I и II пальцами, чтобы получить сенсорную информацию со стороны лучевого нерва или выполняют боковой захват IV и V пальцами, при котором используется локтевой нерв. При наличии возможности восстановить чувствительность, такой заместительный способ ощущения необходимо ограничивать. Для этого большой палец отводят в сторону от ладони при помощи эластической шины для оппозиции. Таким образом создаются условия, чтобы больной, сначала визуально и постепенно сенсорно, сам контролировал способ выполнения действия. Удобной формой для упражнений в таких случаях является игротерапия (взятие в руку мозаичных шариков, кубиков и т. д.), а из различных видов действий — обшивание, тканье, писание и др.

Удобнее всего степень мышечной слабости определять при помощи мануального мышечного тестирования. Этот метод особенно подходящ и тем, что основан на концепциях о чисто функциональной оценке — то есть оценивается, что может выполнить данная мышца за счет имеющейся у нее силы. При повреждении отдельных мышц (повреждение сухожилий и др.) потерянная трудоспособность логично выражается как часть процентов, определенных для соответствующего нерва, в зависимости от значения данной мышцы для двигательной функции кисти и степени ее поражения. Г. Чувствительность. Этот параметр тесно связан с функцией кисти и пальцев — как с познавательной, так и с двигательной. Большая часть действий кисти и пальцев осуществляется без контроля зрения. Без чувствительности рука „слепая". Именно чувствительная информация моделирует движения руки по пути обратной связи и придает им целенаправленность, детальность и ловкость.
В функциональном отношении наиболее важной чувствительной зоной является волярная часть (поверхность) конечной фаланги пальцев. Для большей части обычных видов деятельности чувствительность остальной части пальцев имеет относительно меньшее значение. Существенное значение имеет и потеря чувствительности радиальной стороны II и V пальцев в сравнении с чувствительностью ульнарной стороны. Соотношение выражено, согласно одним авторам (Н. Kessler, 1970), как 4:1, а по мнению дру~ гих (G. Lucas, 1972), как 1,5:1. Наш опыт показывает, что первое соотношение более правильное. Что же касается большого пальца, то большее значение имеет потеря чувствительности его ульнарной стороны при соблюдении тех же соотношений.

Способ составления и вычисления комплексного индекса. Удобнее всего потерянную трудоспособность руки определять в процентах. В зависимости от того, охватывает ли повреждение один или больше основных параметров, комплексный индекс определяется следующим способом:
1. При повреждении в объеме одного параметра. Считают, что полное повреждение в объеме одного из основных параметров делает руку полностью нетрудоспособной при условии, что величина каждого параметра равна 100%. Отдельные компоненты или звенья внутри этого параметра (например, объем движения в суставах одного из пальцев — для параметра движения, чувствительность только в зоне локтевого или срединного нерва —• для параметра чувствительность и т. д.) оценивают определенным процентом трудоспособности, части из 100%. В зависимости от того, сколько звеньев охвачено поражением, при суммировании получается процент потерянной трудоспособности для данного параметра. Когда повреждение оказывается в объеме только одного параметра — это и есть утраченная трудоспособность всей руки.
2. При повреждении в объеме нескольких параметров, то есть при комбинированных повреждениях. В случаях повреждения в объеме большего числа параметров, их вычисляют последовательно по формуле, сначала для первых двух, затем полученный результат используют при вычислении третьего параметра, потом четвертого и т. д. Аналогично вычисляют пониженную трудоспособность индивида в целом, у которого повреждены обе руки.
Повреждение руки отражается на функции верхней конечности в целом и на трудоспособности индивида в целом. Эти количественные соотношения, выраженные в процентах, представлены на сравнительных таблицах (табл. 6)
Практическое значение при определении потерянной трудоспособности руки ставит вопрос практического значения: следует давать различные оценки при повреждениях доминантной и недоминантной руки. Например, W. Krosl и G. Zrubecky (1970) на основании собственных наблюдений в практике относительно того, что все лица с ампутированной правой рукой без исключения усваивают письмо левой, считают, что повреждения левой и правой руки надо оценивать одинаково. Так как рука — парный орган, то принимается, что эффективность ее функции вравной мере зависит от обеих рук. И ввиду того, что приобретенное более высокое умение одной руки (доминантной) можно, как доказано практикой, почти во всех случаях, без исключения, перенести на другую, то не следовало бы давать различную оценку потерянной трудоспособности левой и правой руки при одинаковом повреждении.
Другие авторы (Н. Kessler, 1970), однако, считают, что повреждение доминантной руки больше снижает трудоспособность (на 5 % оценки для верхней конечности в целом), чем повреждение недоминантной руки.

Данные получены при исследовании взятых во всю толщину свободных и несвободных кожных лоскутов с брюшной и грудо-брюшной области и пересаженных на ладонную сторону кисти 12—15 лет назад (Ив. Матев, 1971, 1975). Установлены количественные и качественные изменения в трансплантатах, которые показывают, что они ближе к соседней коже —• реципиента, чем к коже донора, то есть к коже, откуда они взяты. Это выражается в морфологических изменениях, повышенном потоотделении и значительно улучшенной чувствительности. Однако, несмотря на это, лоскуты кожи, пересаженные на ладонную поверхность кисти, четко отличаются от окружающей кожи — повышенной пигментацией, несоответствием кожных складок, оволосения и др. В отличие от них такие же лоскуты, пересаженные на дорсальную сторону кисти, настолько сливаются морфологически с местной кожей, что их нельзя отличить друг от друга.
Интерес вызывает развитие чувствительности трансплантатов. Обычно чувствительность значительно превышает возможности кожи донора, но не становится одинаковой с кожей ладони реципиента. Некоторые из трансплантатов, однако, взятые во всю толщину, свободные и несвободные, приобретают тактильный гнозис, то есть познавательную чувствительность. Такие лоскуты, расположенные на наиболее активных хватательных поверхностях кисти и пальцев, были трансплантированы в раннем детском возрасте — от 2 до 5 лет, и оставались на ней в течение 12—15 лет. Высокая чувствительность, которой они обладают, неадекватна морфологическому субстрату их рецепторного аппарата, который состоит из нервных волокон и окончаний, но без чувствительных телец. В таких случаях тактильный гнозис явно представляет собой компенсаторный механизм, развившийся в результате длительной тренировки чувствительности кожи с самого раннего детства, когда начинают создаваться и осознаваться чувствительны6 связи между периферией и корой головного мозга (Ив. Матев, 1965, 1979).

Используют 3 вида геометрических фигур — параллелепипед, шар и цилиндр, каждую из них в трех размерах. Боковые поверхности этих фигур пронумерованы, причем в параллелепипеде противоположные носят одинаковые номера. Больной должен распознать вид фигуры и на какой стороне лежит, например, параллелепипед
Тренировка для распознавания формы, консистенции и объемности предметов проводится в тех же фазах, как и при тренировке для распознавания поверхности, используя для этого аналитико-синтетический метод. Сначала больных обучают распознавать различные качества, каждое в отдельности,. Постепенно эти качества объединяются в распознавание предметов в целом. Практика показывает, что аналитический метод дает более качественные результаты вследствие того, что каждое сенсорное восприятие тренируется отдельно и таким образом больные не могут использовать облегчения по ассоциации.
После окончания аналитической тренировки переходят к полному распознаванию предметов, выбранных с учетом их наиболее частого применения в повседневной жизни. Сначала их подают по одному, заставляя больного дать полную характеристику каждого из них. В конечной фазе тренировки в карман больного кладут различные предметы, среди которых он должен найти заданный для определения предмет. Сначала не следует класть в карман больше 5 предметов. Впоследствии их количество можно увеличить до 10. При этом учитывают и время, необходимое для идентификации.
Когда прогноз в отношении дальнейшего восстановления после операции на срединном и локтевом нервах плохой и результаты проведенного. переобучения неудовлетворительные, больных приучают использовать пограничные зоны кожи, иннервируемые лучевым нервом, для получения сенсорной информации.
Взаимодействие между чувствительностью и функцией при целенаправленной трудовой деятельности является последним этапом тренировки и. проводится в кабинете по трудотерапии.
В занятия по переобучению чувствительности включают больных с повреждением срединного нерва и комбинированными повреждениями срединного и локтевого нервов, что обусловлено определенными соображениями, связанными с доминирующим значением чувствительности для функции первых трех пальцев.

При тренировке для восприятия поверхности занятия проводятся с использованием описанных для этого вида стимулов.
Фаза заучивания. Больному предоставляют два комплекта стимулов, которые он ощупывает одновременно или последовательно одноименными пальцами обеих рук.Сперва он выполняет это под контролем зрения, а затем и без такого контроля. Цель занятия создать у пациента связь между измененным восприятием, которое получает палец больной руки, и нормальным восприятием того же стимула для здоровой руки. Когда у пациента будут достигнуты известные успехи в этом направлении и он начинает распознавать различные поверхности, упражнения усложняют, переходя тем самым к следующей фазе.
Фаза запоминания. Больному предоставляют комплект различных стимулов, а другой комплект — испытывающему. Последний касается пальца больного, чувствительность которого проверяют каким-нибудь из стимулов, а больной должен распознать его, ощупывая здоровой рукой расположенные перед ним стимулы.Он стремится вспомнить созданную в предыдущей фазе связь и в процессе повторения запомнить ее. В какой мере это ему удалось, судят по правильным ответам. Когда больной уже в состоянии систематически давать точные ответы, переходят к третьей фазе.
Фаза затвердевания. При ней больной уже не использует здоровую руку. Он проводит тренировку самостоятельно или под контролем реабилитатора, стремясь распознавать поверхности без контроля зрения. Занятия в этой фазе могут проводить и сами больные в виде различных развлекательных игр. В свободное время они непрерывно упражняются с находящимися в кармане стимулами, чтобы поддерживать заученное.
Фаза усовершенствования. В этой фазе стимулы постепенно становятся все более разнообразными, к ним прибавляют новые, с которыми больной еще не упражнялся. На этом этапе используют и игру в домино. Ощупывая пластинки, больные должны узнать обозначенные на них цифры, не смотря на них.
Слуховые восприятия, которые ориентируют больного, умышленно не исключают. В тех случаях, когда наступил застой и перспективы на дальнейшее восстановление минимальны, поощряют помощь слуховой ориентации.

В повседневной жизни используется не только чувствительность прикосновения. Очень часто условия вызывают необходимость косвенно воспринимать форму, размеры и положение предметов посредством какого-либо предмета или инструмента. Такое косвенное ощущение необходимо при работе с отверткой, гаечным ключом, клещами или при ввинчивании пробок, электрической лампочки и др., когда условия не дают возможности участвовать зрению для контроля. При исследовании косвенной чувствительности мы пользуемся упражнениями с указанными инструментами. Учитывается возможность совершения манипуляции и время ее выполнения.

Для этой цели используют смесительную батарею водопроводного крана, на которую больной накладывает палец, подвергаемый тесту. Термометром измеряют температуру протекающей воды, повышая ее максимум до 50°С. Преимущество этого способа в том, что он позволяет определить чувствительность как для высоких, так и для низких температур.

При проведении теста для распознавания поверхности используется тест наждачной бумаги в следующем виде: в 20 рамок для диапозитивов включены стимулы (по 4 для каждого вида) — продырявленная жесть (терка), крупнозернистая наждачная бумага, мелкозернистая наждачная бумага, поролон и кожа.
Способ исследования. Больному сначала показывают стимулы и позволяют ощущать их здоровой рукой. Исследования начинают с пальцев с нормальной чувствительностью, но в случаях, когда, кроме срединного, поврежден и локтевой нерв — с пальца с более сохраненной остаточной чувствительностью.
Испытывающий прикладывает к мякоти этого пальца каждый из стимулов безразборно, разрешая больному выполнить легкие движения пальцем. Отмечают правильные ответы. Чтобы оценить, в какой мере ощущение обусловлено глубокими рецепторами, тест повторяют, но палец больного должен быть неподвижным, а проводящий тест перемещает стимул. Если надо оценить роль слухового анализатора, который, несомненно, помогает больному, надевают аудиометрические наушндки.
Тест для определения формы проводят, используя 6 различных фигур-стимулов: треугольник, трапецию, квадрат, пятиугольник, шестиугольник и круг. Ошибки учитывают количественно и качественно

Степень недооценивания и переоценивания надавливания при раздражении больной кисти получают путем сравнения со здоровой. Приспособленный к этой цели аппарат (И. Калчев, 1978) снабжен двумя воздушными манометрами, при помощи которых определяют разницу в давлении. Одинаковыми пальцами обеих кистей больной надавливает на обе клавиши, в результате чего повышается давление в воздушных камерах манометров. Предварительно определяют максимальные величины давления со стороны исследуемых пальцев. Затем больной-должен, нажимая на клавиши, вызвать отклонение в обоих манометрах примерно до 120 mm. В тот момент, когда больной нажимает на клавиши, шкала манометра, определяющего давление поврежденной кисти, закрыта, и больной контролирует силу надавливания только по шкале манометра для здоровой кисти. При нарушенной чувствительности на манометре для больной кисти величины давления различные. При повреждении срединного и локтевого нервов чувствительность к надавливанию в пораженных пальцах понижена. Тогда больной сильнее нажимает на клавиши, и манометр показывает более высокие величины, чем при надавливании здоровой кистью. При гиперестезии ощущение надавливания повышено и полученные величины более низкие. Уменьшение разницы в величинах для обеих рук при периодическом исследовании показывает, что чувствительность восстанавливается. Аппарат используют и для тренировки. В таком случае обе шкалы манометров доступны для наблюдения больному.