Реабилитация при повреждениях руки

Обширный паралич верхней конечности

admin — Tue, 16 Mar 2010 11:32:43 +0000

Обширный паралич верхней конечности, наблюдаемый в первые дни жизни ребенка, постепенно ограничивается. Восстановление начинается с дистальных сегментов конечности. Пораженные при неврапраксии сплетения на протяжении нескольких недель восстанавливаются. Это клинически выражается в ликвидации значительной части двигательных параличей. Подвергшиеся аксонотмезису стволы восстанавливаются в течение нескольких месяцев и даже 1—2 лет. Разорванные нервные пучки, то есть при повреждении типа невротмезиса, окончательно лишаются функции, за исключением тех случаев, когда их концы случайно соприкоснутся. Наиболее часто и тяжелее всего парализованными оказываются наружные ротаторы и абдукторы плечевого сустава, что вызывает характерную внутренне-ротационную и аддукционную контрактуру плеча. В результате внутренне-ротационной деформации ребенок не может прикоснуться пальцами к лицу и губам, а делает это тыльной поверхностью кисти, приподнимая в то же время локоть. Это так наз. симптом „тромпета". Чаще всего наблюдается тенденция локтевого сустава к флексионной контрактуре, которая ясно видна вследствие поворота руки внутрь. Обычно предплечье занимает позицию пронации. Из мышц кисти и пальцев повреждение чаще всего охватывает сгибатели лучезапястного сустава и экстензоры пальцев. С течением времени деформации конечности усугубляются. Передняя капсула плечевого сустава и подлопаточная мышца укорачиваются. Все больше ограничивается и исчезает возможность активной наружной ротации. Абдукция ограничивается. Плечо движется вместе с лопаткой, которая проминирует назад и кверху . В патологический процесс вовлекаются и кости. Наблюдается выраженная тенденция головки плечевой кости к повороту назад. Клювовидный отросток и латеральный конец гребня лопатки выступают в каудальном направлении. Головку плечевой кости нащупывают не на ее нормальном месте на передней поверхности плеча, а на задней стороне его. На рентгенограммах видны характерные изменения костей — гипопластическая и сплюснутая головка плечевой кости, небольшая и плоская гленоидальная ямка и значительно вытянутый клювовидный отросток.

Лечение акушерского паралича в более поздний период

admin — Tue, 16 Feb 2010 11:34:14 +0000

В этот период кнне-зитерапия играет наиболее важную роль в составе комплексного лечения. Основная задача заключается в противодействии склонности к развитию контрактур и оказании помощи для уравновешивания нарушенного лопа-точно-плечевого ритма. При акушерском параличе резко нарушаются нормальный ритм движения плеча и лопатки. Это вызывается параличом наружных ротаторов и абдукторов плечевого сустава. Стремясь осуществить движение плечом, ребенок включает спонтанно все здоровые мышцы — агонисты и антагонисты. В результате этого создается порочный двигательный механизм блокирования самостоятельной подвижности плечевого сустава. Плечо начинает двигаться вместе с лопаткой.
Кинезитерапия включает активные и активно-пассивные упражнения для плечевого сустава при облегченном и гравитационном положении конечности. Фиксация лопатки рукой создает благоприятные условия для тренировки изолированных движений в плечевом суставе. Особенно полезны редрессирующие движения в направлении наружной ротации. Редрессацию проводят осторожно и мягко, когда плечо руки прижато к туловищу и в этом положении наиболее четко видна внутренне-ротационная контрактура . Упражнение охватывает и остальные сегменты верхней конечности. Акцент падает на ротационные движения руки и предплечья. Необходимо кинезитерапевтические процедуры проводить много раз в день. Родители должны контролировать проводимые в домашней обстановке упражнения. Включение в программу реабилитации различных игр повышает интерес ребенка и способствует интенсификации лечения.
В лечебный комплекс включают также электростимуляцию, массаж, применение шин с эластической тягой для локтя, кисти и пальцев.

Операции парализованной конечности

admin — Sat, 16 Jan 2010 11:35:11 +0000

Проводят два вида операций: костную — деротирующую остеотомию плечевой кости, и мышечно-сухожильную. Мы предпочитаем вмешательство на мягких тканях (Ив. Матев и С. Караганчева, 1979). Операция состоит в пересечении укороченного внутреннего ротатора — подлопаточной мышцы, и вскрытии передней капсулы плечевого сустава. Если клювовидный отросток искривлен и вытянут в дистальном направлении и мешает головке плечевой кости занять нормальное положение, его рези-цируют. Для этого достаточно удалить только латеральную половину отростка, сохраняя при этом расположенные там инсерции мышц. Таким образом создаются условия и пространство для возвращения головки плечевой кости на ее нормальное место. Важным условием эффективности операции является наличие активных наружных ротаторов. Для этого заранее проведенным ЭМГ-исследованием проверяют активность надостной и подостнои мышц. В большинстве случаев ЭМГ выявляет сравнительно хорошую активность этих мышц, несмотря на наличие выраженной внутренне-ротационной контрактуры. Если наружные ротаторы не функционируют, операцию комбинируют с пересадкой мышц, например, широкая мышца спины превращается из внутреннего ротатора в наружный (R. Merle d'Aubigne et A. Deburge, 1967). Кинезитерапию начинают проводить на 3—4-й день после операции, обращая особое внимание на наружную ротацию и абдукцию. В программу также включают редрессирующие движения, выполняемые при прижатой к туловищу плечевой кости. Если выполнена пересадка мышц, то лечебную физкультуру для плечевого сустава начинают на 21-й день.

Тяжелые повреждения кисти и пальцев

admin — Wed, 16 Dec 2009 12:08:23 +0000

Тяжелые повреждения кисти и пальцев, как размозженне, ампутации, обширные и глубокие ожоги приводят к стойкой функциональной недостаточности верхней конечности. Больной может утратить трудоспособность кисти, всей верхней конечности или весь свой рабочий потенциал. Во всех странах существуют узаконенные таблицы, определяющие потерю трудоспособности в процентах. Так, например, при экзартнкуляцнп большого пальца в пястно-фаланговом суставе, согласно установленным в различных странах показателям, потерю функции кисти определяют между 40 и 50% и потерю общей трудоспособности пострадавшего между 30—40%. При ампутации предплечья правой руки (у правшей) в средней ее трети в Болгарии определяют как 60% потерянной трудоспособности, а для левой — 50%. При экзартнкуляцнп обеих конечностей в плечевых суставах потерю трудоспособности оценивают в 100% (см. следующую главу).
Организм человека, в частности его опорно-двигательный аппарат, обладает большими возможностями в отношении функциональной компенсации стойких повреждений. Относительно кисти эти возможности иногда просто уникальны. Проявление компенсаторных возможностей зависит от ряда факторов, среди которых наиболее важны психологический и возрастной. Морально-волевые качества, огромная сила и общественно полезная значимость определяют дальнейшею судьбу и то место, которое человек займет в обществе после вызвавшей его пнвалндизацгю травмы. Компенсаторные возможности находятся в большой зависимости и от возрастного фактора. При травме конечности в детском возрасте приспособленке происходит быстрее и более полноценно. Пластичность молодого организма в состоянии моделировать и лучше, чем организм взрослого, компенсировать функциональный дефицит кисти и пальнев.
Представлена левая рука молодого токаря, который перенес ампутацию большего пальца на уровне проксимальной фаланги и экзартикуляцию II, III и IV пальцев. Этот молодой рабочий отлично справляется со своими производственными обязанностями. Он ударник труда. Представлены обе кисти молодого электротехника с отсутствием больших пальцев обеих рук. Указательные пальцы приобрели значительную свободу движения и ротации к другим пальцам, в результате чего осуществляется полезный захват кончиками пальцев. Представлена сильно гипертрофированная червеобразная мышца правой кисти, способствующая ротации указательного пальца к остальным.
Юноша.К. С. В. потерял в 12-летнем возрасте обе верхних конечности вследствие удара электрическим током. На протяжении двух лет его обучал пользоваться ногами для самообслуживания Б. Соколов (1963) по разработанной им методике. Упорство и постоянство учителя и ученика богато вознаграждены. Больной становится самостоятельным благодаря усвоенным виртуозным способностям одеваться, принимать пищу и обслуживать самого себя ногами, как и выполнять некоторые виды труда—исзть, печатать на машинке, шить и вышивать. Позднее он заканчивает юридический факультет и сейчас работает судьей. Морально-волевые качества в данном случае позволили инвалиду со 100% потерей трудоспособности стать полноценным членом общества.
Описанные выше, как и другие такого рода случаи показывают, что опорно-двигательный аппарат человека обладает потен-, циальными возможностями компенсации при различней степени тяжелых, дефинитивных повреждениях и структурных недостатках верхней конечности. Создавая и развивая компенсаторные возможности, можно управлять ими, развивать и усовершенствовать их путем проведения систематической функциональной перестройки и трудового обучения. Компенсаторные возможности представляют собой очень ценный дополнительный резерв для инвалидов в их бытовой и трудовой жизни. Этот резерв имеет также и немалое общественное и экономическое значение.

Ампутация

admin — Mon, 16 Nov 2009 12:11:09 +0000

С принципиальных позиций при ампутациях немалая часть потерянной функции может компенсироваться протезом. Однако это в очень малой степени касается ампутации всей кисти или отдельных пальцев. В таких случаях, в отличие от протезирования нижних конечностей, невозможно успешно заменить протезом недостающую часть, особенно ее функцию. Нельзя умолчать и о том факте, что протез лишен чувствительности — одной из важных функций руки, что в значительной степени отражается на всей ее деятельности.
Б. Объем движений в суставах кисти и пальцев. Оценка этого параметра и значение его для определения потери трудоспособности кисти более сложная, чем при ампутациях. В этом случае значение имеют не только определение ограничения объема движения в градусах, но и то, в каком секторе движения локализовано это ограничение или анкилоз. Секторы движения в суставах около функциональной позиции руки практически являются наиболее важными для ее трудоспособности. С другой стороны, при анкилозе сустава в функционально невыгодной позиции это становится существенной помехой для трудоспособности — потеря может быть такой же, как и при ампутации на том же уровне. Бывают такие случаи в клинике, когда больному советуют согласиться на ампутацию анкилозированного в невыгодном положении пальца.
В. Сила движения (мышечная сила). Чаще всего понижение силы мышц руки, отражающееся на ее работоспособности, связано с повреждением периферических нервов. Поэтому данный параметр рассматривают как нарушение моторной функции нервов руки—лучевого, локтевого и срединного.

Повреждения в объеме отдельных параметров

admin — Fri, 16 Oct 2009 12:10:35 +0000

По нашему мнению, если учитывать современные конепции реабилитации и максимального использования остаточных возможностей и при оптимальном обеспечений требований для разнообразного обучения и переобучения, не следует повреждения доминантной руки оценивать как более тяжелые в смысле понижения трудоспособности. Если же нужно допустить некоторое повышение процента для фактора доминантности, то оно должно быть минимальным и не превышать, например, 5%.
Ниже описываются повреждения в объеме отдельных параметров и утраченная в связи с этим трудоспособность руки в процентах.
А. Анатомические дефекты руки (ампутации). Анатомические дефекты — отсутствие частей руки и, главным образом, пальцев, обычно являются результатом ампутаций. Это наиболее элементарнее стойкое повреждение, которое обусловливает окончательное понижение трудоспособности руки.
При ампутациях нескольких пальцев в зависимости от нормального взаимодействия при движениях руки ее работоспособность ограничивается различно.

Тестирование чувствительности

admin — Wed, 16 Sep 2009 12:12:38 +0000

При тестировании чувствительности, наряду с классическими исследованиями ощущения прикосновения, укола, дискриминационного теста Ве-бера, а в последнее время и тактильного гнозиса Моберга, ценную объективную информацию представляет и определение потовой секреции. Применяемый для этой цели нингидриновый тест можно с успехом заменить измерением поляризационного тока кожи в автономных зонах нервов кисти и пальцев. Это исследование по воспринятой нами методике (St. Bankov,. I. Daskalov, 1979) проводится легко, быстро и дает точные результаты.
Д. Координация движений. Эта необходимая предпосылка для тонких и сложных движений кисти и пальцев в значительной степени является нервно-сенсорной функцией. Она нарушается чаще всего при повреждении центральных и периферических нервов. Для исследования ее используют разнообразные тесты, главным образом применяемые при трудотерапевти-ческой оценке. Степень потерянной трудоспособности квалифицируют как тяжелую, умеренную или легкую и выражают количественно, соотв.: от 100 до 66%, от 66 до 33% и от 33% до 5%.
Подходящим тестом, например, является вставление штифтов в определенные ложа — дырки, проделанные в доске. Учитывается время, за которое вставляют определенное количество штифтов, и сравнивается с нормой.
Необходимо подчеркнуть, что в отношении координации движений кисти и пальцев, как и в отношении чувствительности, у нас еще нет полностью достоверных тестов для количественной оценки по степеням.

Повреждение сухожильного апоневроза

admin — Sun, 16 Aug 2009 10:28:27 +0000

Это наиболее частые повреждения экстензорного мышечно-сухожиль-ного аппарата кисти. Характерно, что они представляют собой преимущественно закрытые разрывы — руптуры. Ввиду множественности мест прикрепления апоневроза к соседним тканям концы разорванного апоневроза сокращаются и расходятся друг от друга на незначительное расстояние. Это обстоятельство благоприятно отражается на консервативном лечении, которое считается наиболее подходящим методом лечения таких повреждений.
Повреждение сухожильного апоневроза в области дистального меж-фалангового сустава. Разрыв апоневротического растяжения в этом участке — наиболее часто встречающееся закрытое повреждение сухожилий кисти и пальцев. Дистальная фаланга пальца повисает. Эта деформация типичная и называется „палец-молоточек". Поражения представляют собой преимущественно патологические разрывы уже дегенерированного сухожильного растяжения. Иногда разрыв наступает при незначительном усилии, и больной не в состоянии сказать, когда и вследствие какой причины фаланга повисла. Наиболее уязвимыми в этом отношении являются III и IV пальцы, а реже поражение охватывает большой палец. Среди леченных нами 93 больных у 68 были повреждены III и IV пальцы, а большой палец — только у одного пациента, и то в результате получения резаной раны. В 2/3 случаев повреждение было закрытым. В анамнезе 6 больных не было данных на перенесенный удар или другое какое-либо насильственное движение пальца.
Из закрытых повреждений в 15 случаях это были отрывы сухожильного апоневротического растяжения от конечной фаланги вместе с небольшим костным отломком (Ив. Матев и Юл. Стойчева, 1969).
Как правило, лечение „пальца-молоточка" проводится консервативными методами. Исключение составляют повреждения, при которых от конечной фаланги оторван более крупный кусочек кости. При лечении применяют ладонную, гипсовую или пластмассовую, шину; проксимальному суставу придают положение флексии, а дистальному — гиперэкстензии Таким образом осуществляется приближение разорванных концов, :а флексия проксимального межфалангового сустава снимает напряженность проксимального отдела сухожильного апоневротического растяжения. Иммобилизацию осуществляют на первый—второй день после травмы и поддерживают ее 30 дней. Хорошие результаты можно наблюдать и при запоздалом на' 10—15 дней лечении. До истечения одного месяца после повреждения все еще имеются возможности успешного консервативного лечения. В таких запоздавших случаях срок иммобилизации продлевают еще дней на десять, а затем шину накладывают только на ночь на протяжении еще двух недель.
При наличии таких повреждений в детском возрасте и при неполных разрывах апоневроза (повисание дистальной фаланги до 30° флексии) у взрослых достаточно обеспечить иммобилизацию только дистального межфалангового сустава. Подобная иммобилизация осуществляется при лечении больных в возрасте старше 60 лет во избежание наступления затвердевания в проксимальном межфаланговом суставе.

Перемещение мышц для восстановления

admin — Thu, 16 Jul 2009 10:30:49 +0000

Перемещение мышц для восстановления т. extensor pollicis longus. Длинный разгибатель большого пальца чаще всего подвергается закрытым повреждениям после плохо сросшихся переломов лучевой кости в типичном месте. Сухожилие перетирается выступающим в дорсальном направлении дистальным отломком и легко разрывается при незначительном усилии. Кроме того, часто встречается и закрытая травма у больных ревматоидным артритом. Разрыв обычно бывает у пожилых людей, тогда как резаные раны сухожилия наблюдаются у лиц молодого возраста.
Для m. extensor pollicis longus типична значительная ретракция мышечных волокон и быстрое исчезнование их способности к сокращению (нормальная сократительная способность — 5,8 cm). В хирургической практике чаще всего применяют одну из следующих трех операций:
а. Перемещение m. extensor pollicis brevis (сократительная способность 2,8 cm). Это наиболее атравмирующая операция, осуществляемая с минимальным хирургическим раскрытием участка и несущая незначительный риск для больного. В этом отношении она особенно подходяща при лечении пожилых пациентов. При повреждении длинного разгибателя большого пальца на уровне пястно-фалангового сустава или еще дистальнее операцию проводить нельзя, так как короткий разгибатель большого пальца заканчивается именно в области пястно-фалангового сустава. Перемещение короткого экстензора большого пальца дает полностью удовлетворительные результаты в отношении активной экстензии конечной фаланги, которая восстанавливается в полезных, но неполных размерах, так как нормальная сократительная способность этой мышцы меньше, чем у длинного разгибателя большого пальца. При этом пястно-фаланговый сустав чаще всего занимает положение небольшой флексии, так как он остается без прямого экстензора. За счет простоты выполнения и минимального хирургического, риска эта операция очень слабо способствует второй основной функции m. extensor pollicis longus, а именно — приподниманию первого луча в дорсальном направлении, так как короткий разгибатель расположен неблагоприятно для такого движения.

Перемещения мышц для восстановления т. flexor pollicis longus

admin — Tue, 16 Jun 2009 10:32:56 +0000

Длинный сгибатель большого пальца чаще всего подвергается повреждению при резаных ранах. Когда прерывание происходит в области конечной или дистальной половины основной фаланги, проксимальный конец мышцы, вследствие задержки его сухожильными оболочками и S-образного хода этой мышцы, отдергивается не больше чем до середины первой пястной кости. Таким образом сохраняется часть сократительной способности мышечного брюшка (нормальная сократительная способность — 5,2 cm). Однако, когда повреждение находится в области карпального канала и проксимальнее его, ретракция оказывается полной и эластичность мышцы быстро исчезает. В таких случаях восстановительную операцию осуществляют путем перемещения мышцы, используя для этого поверхностный сгибатель некоторых из пальцев, чаще всего IV пальца, m. brachioradialis или т. palmaris longus