Хирургическое лечение необходимо проводить немедленно. Высказываемые соображения, что лучше выждать, чтобы ребенок вырос или рубцы „созрели", неправильны, так как это приводит к усугублению деформаций и стойкому сокращению непораженных непосредственно ожогом глубоких тканей. Развитие руки при этом отстает. Рациональную операцию проводят с целью максимально исправить деформации без насилия, с немедленным покрытием раневых дефектов лоскутами кожи. Наш опыт показывает, что наиболее эффективной, учитывая функциональные требования, предъявляемые к коже волярной стороны кисти в смысле чувствительности и механической нагрузки, является местная пересадка кожи, а затем сочетание местных кожных лоскутов со свободными трансплантатами кожи во всю толщину (Ив. Матев, 1964).

Это преимущественно флексионные контрактуры пальцев, наступившие после ожогов горячими жидкостями (вода, молоко, суп) и раскаленными поверхностями (печь, утюг и др.). Гораздо реже встречаются рубцовые изменения на дорсальной стороне кисти. Они являются результатом главным образом ожогов, вызываемых химическими агентами, напалмом и др.
На протяжении 20 лет в отделении по хирургии верхней конечности при НИОТ проводилось лечение 258 больных (300 рук) с флексионными деформациями кисти после ожога. Большинство больных было в возрасте между 2 и 10 лет. Рубцовые изменения наиболее тяжелые в ульнарной части кисти. При распределении повреждений по сегментам установлено, что мизинец охвачен деформациями в 71% случаев, большой палец — в 31%, ладонь в 60% и область лучезапястного сустава — в 11%. Для более точного учета состояния и эффекта проводимого хирургического лечения и физиотерапии мы используем следующую классификацию флексионных деформаций, имеющую 4 степени (Ив. Матев, 1959):
1. Легкая степень — деформация не превышает физиологическую флексию пальцев.
2. Средняя степень — деформация не превышает положения покоя пальцев.
3. Тяжелая степень — контрактура варьирует от положения покоя до упора кончиком пальца в ладонь.
4. Палец или кисть-культя — согнутые пальцы плотно срослись с ладонью (рис. 127 а, б, в, г).
Ожоги III и IV степени ладонной стороны кисти приводят, как правило, к развитию флексионных контрактур. Упорное и своевременное лечение свежих случаев, в том числе и при проведении ранней кожной пластики, очень редко приводит к хорошему функциональному восстановлению. Пальцы чаще остаются согнутыми. Рубцовые деформации на кисти после ожога выдвигают две основных проблемы для разрешения:
1. Хирургическое исправление контрактур и покрытие дефектов кожной пластикой.
2. Стойкое сохранение достигнутой оперативным путем коррекции. Первая проблема — чисто хирургическая, а вторую решает полностью
реабилитация.

Из 118 леченных нами больных с болевым синдромом в области плеча у 32 установлен синдром плечо-рука (Ив. Матев и сотр., 1971). Исследования в этой группе больных позволили выявить преобладанке женщин в возрасте 45 лет, большая часть из которых были в климактерии. Невротические жалобы четко выражены — исключительная эмоциональная неустойчивость, быстрая возбудимость и склонность к продолжительным депрессивным состояниям. Среди механизмов, вызывающих этот синдром, фигурируют тен-довагиниты, перенесенные травмы кисти, переломы лучевой кости в типичном месте. Две женщины перед этим перенесли синдром Зудека, вызванного травмой, но состояние уже давно нормализовалось. У некоторых больных нельзя определить причинный момент заболевания.
Лечение синдрома трудное. Прежде всего необходимо выявить этиологический фактор и устранить его, если конечно это возможно, например: стенозирующке тендовагиниты, невромы, заболевание легких или сердца и др. Нервно-вегетативное возбуждение необходимо снять (седативные препараты, невролептики и др.), чтобы подготовить почву для физиотерапии. В лечении этого заболевания важную роль играют кинезитерапевтические процедуры, однако их следует проводить очень осторожно, дозированно, так как это может вызвать обратную реакцию. Подводные процедуры в тепловатой воде дают положительные результаты. Широко следует проводить трудо- и игротерапию. Абсолютно противопоказаны горячие и раздражающие процедуры в области кисти и плеча. Они могут усугубить порочную связь между болью и ограниченной подвижностью и привести к резкому ухудшению состояния, вплоть до степени „скованности" руки и „скованности" плеча. Хороший эффект наблюдают при лидокаиновых инфильтрациях в болезненные точки по ходу надлопаточного нерва в области лопатки, которые рекомендуют Г. Павлов и В. Боснев (см. также Основные принципы реабилитации руки).

В 1947 г. Steinbrocker описал этот синдром как болезненное состояние плеча и кисти не травматического и не сердечного происхождения, при котором обнаруживается нарушенный нервно-васкулярный механизм в сочетании с ограниченной подвижностью и трофическими нарушениями в поврежденных областях. В настоящее время в этот синдром включают и такие состояния, которые вызваны травмой конечности или некоторыми легочными {Г. Павлов, В. Боснев, 1962), сердечными и другими заболеваниями внутренних органов. Срыв вегетативной нервной системы при этом синдроме особенно четко выражен (В. Боснев, 1972). Симптоматика чаще всего начинается с проявлений в области плеча. Характерны боли, иррадиирующие к лопатке, шее и вниз по конечности. Очень скоро повреждение охватывает и кисть, тогда как область локтя остается пощаженной. Появляется отек ладони и пальцев, кожа становится бледно-синюшной, потоотделение повышается. Симптоматика очень сходна с клинической картиной при синдроме Зудека. Иногда больные начинают предъявлять жалобы на боли в кисти, а затем уже и в области плеча. Такие состояния трудно отличить от синдрома Зудека. Типичными для синдрома плечо-рука являются боли ночью и онемение, являющиеся выражением вегетативных нарушений.

Клиническая картина синдрома весьма характерна. Пальцы и кисть немного или умеренно отекают. Появляется боль с онемением. Движения затрудняются и становятся ограниченными. Кожа руки становится синюшной. Рентгеновская картина типична — пятнистый остеопороз запястных костей и проксимальных половин пястных. В тяжелых случаях остеопороз охватывает все кости кисти и пальцев. Рентгеновская находка становится положительной еще на первом месяце заболевания. Начавшийся синдром трудно остановить. Он характеризуется обычно определенным периодом появления и развития, длящимся в среднем около 6 месяцев при классически выраженных формах. Лечением трудно сократить патологический процесс. Главная терапевтическая задача — сохранить и восстановить полную двигательную активность суставов кисти и пальцев и не допустить повреждения расположенных выше сегментов конечности. В лечебную программу входят следующие основные моменты:
Лечение. 1.Оптимальное положение. Днем кисть должна находиться высоко, на уровне груди, а ночью — поднятой на подушке. Подъем кисти способствует уменьшению отека, а отсюда и боли.
2. Упражнения. При этом широко проводятся ЛФК-процедуры, подводная гимнастика, трудотерапия, включающая нераздражающие движения, игротерапия. Особое внимание обращают на плечевой сустав.
3. Включение кисти в двигательный стереотип повседневных бытовых движений. Нив ксем случае нельзя изолировать ее под предлогом, что она заболела и „ее надо оберегать от движения".
4. Запрещение каких бы то ни было раздражающих процедур, горячих ванн, горячего парафина, энергичных занятий кинезитерапией, редрессирующих упражнений, ношения корригирующих шин, даже с эластической тягой.
В тех случаях, когда синдром Зудека вызван такими причинными факторами, как инородное тело, вызвавшее или не вызвавшее появление свища, неврома дигитальных нервов и др., после удаления такого раздражителя наступает резкое улучшение состояния. Больным с лабильной нервной системой показаны общеуспоканвающие средства (см. и Основные принципы реабилитации кисти и пальцев).

Синдром Зудека строго специфическое, с выраженным нейровегетатив-ным характером заболевание кисти, наступающее как осложнение после перенесенной травмы. Еще много и спорных моментов, касающихся этиопато-генеза синдрома, хотя этиологические- факторы как будто выяснены. Встречается синдром Зудека преимущестЕенко у женщин, большая часть которых находится в менопаузе. Он редко бывает в активном возрасте лиц обоего пола между 20 и 40 годами. Развивается пссле травмы руки, чаще всего после перелома лучевой кссти в типичном месте. Им страдают те лица, которые подвергались несколько раз вправлению перелома или у которых гипсовая повязка была стягивающей и мешала свободным движениям пальцев, как и лица с плохо сросшимся переломом. Особенно близкая связь наблюдается между синдромом Зудека и раздражением срединного нерва в результате сдавления его в карпальном канале, как это встречается при неправильно сросшихся переломах лучевой и застарелом вывихе полулунной кости. Иногда синдром Зудека может развиться и после более легкой, даже незначительной травмы руки. В таких случаях особенно четко выражена вегетативная и эмоциональная лабильность пострадавшего.

Больному предлагают ознакомиться с протезом, изучить устройства его и отдельных частей. Его информируют о рабочих данных протеза — об объеме размыкания пальцев и большого пальца, силе захвата и способе регулирования силы пружинного захвата. Затем сто обучают надевать и снимать протез. Для лиц с односторонней ампутацией это не составляет трудности. После того, как больной усвоит эти процессы, приступают к самой сути задачи — тренировке специфических движений для активизации протеза и включения его в общий двигательный стереотип. При механической кисти с активным размыканием и пассивным захватом начинают с упражнений плечевого пояса для вытягивания кабеля (троса) и размыкания пальцев и большого пальца. Это можно выполнять тремя способами: выдвигая вперед противоположное ампутации плечо, выдвигая плечо со стороны ампутации или округляя спину, то есть выдвигая оба плеча вперед. Постепенно больной привыкает действовать плечами по наиболее выгодному для него способу. Необходимо стремиться осуществлять натяжение плечевого ремешка-восьмерки и кабеля по возможно самому короткому пути и наиболее экономно при минимальном участии в нем здоровой конечности, чтобы не нарушить ее двигательную независимость. Умение раскрывать механическую кисть сначала тренируют при согнутом в 90° локте и прижатом к туловищу плече. В дальнейшем это движение выполняют при различных положениях протеза в отношении тела. Захват начинают тренировать, используя мягкие предметы средних размеров и тяжести, постепенно внося разнообразие в них в смысле консистенции, формы и размеров.Особое внимание обращают на координацию источника силы с движениями протеза для захвата и выпускания предмета. Критерием хорошо усвоенного захватай координации является взятие в „руку" стакана воды, поднесение его ко рту, выпивание части содержимого и возвращение стакана на стол.
Следующий этап обучения охватывает совместные движения здоровой руки и протеза. Сопряженные движения больные воспринимают как особенно полезные и сразу включают их в действие. Однако с них не следует начинать, так как это мешает самостоятельному использованию протеза. Затем разучивают и усваивают элементы повседневной деятельности и самообслуживания—■ прием пищи, бритье, туалет и пр. В конце прилагают усилия для достижения совершенства в захвате, силовом контроле и самообслуживании протезом. Движение в плечевом поясе упрощают и рационализируют таким образом, чтобы они не мешали самостоятельным движениям пострадавшей конечности.
Обучение пользованию механическими протезами может длиться несколько дней и в течение более длительного периода, так как это зависит от уровня интеллекта, морально-волевых качеств и возраста больного.
Обучение больных с биотоковыми протезами происходит легче и осуществляется оно в значительно более короткие сроки — за несколько часов или дней. В таком случае задача заключается в усвоении различных степеней сокращения командующих мышц с целью получить потенциалы действия определенной амплитуды. Это необходимо для обеспечения дозированных движений и силы захвата.

Практика показала, что утрата части конечности связана с тяжелыми переживаниями и психическими переменами у больного. Чувство целости и интактности организма, поддерживающее нормальное внутреннее равновесие человека, нарушается, и больной начинает сознательно или несознательно страдать из-за полученного физического недуга. Одна только мысль, что окружающие сосредотачивают внимание на отсутствующей конечности, смущает его и не дает покоя. Обычно бальные, культура и интеллект которых более низкие, труднее переносят психическую травму, причиняемую им ампутацией. У таких людей легче наступают перемены характера и изменяется отношение к окружающим.
Первой и самой важной задачей реабилитационной программы является сбор информации сб урсвне интеллекта пациента, его психического состояния, связанного с ампутацией, и морально-волевых качествах его. Также очень важно знать, каково его отношение к предстоящему протезированию. Все это входит в обязанности психолога. Далее реабилитационная бригада разрабатывает свою программу на основании данных психологического исследования. Больной должен хорошо понять, что предоставит ему протез в смысле функции и косметики. Немало пациентов, которые падают духом еще при первом контакте с протезом, понимая, что, в противовес их ожиданиям они никогда не посмеют здороваться этой искусственной рукой с холодными пальцами. Если больной лабилен в эмоциональном отношении и психически неустойчив и ампутация оставила глубокий отпечаток в его сознании, у него, как правило, будет негативнее отношение к протезу. Прогноз в таком случае связан с отказом от механической руки и использованием ее исключительно как косметической. Особенно тяжелыми бывают иногда переживания молодых людей, у которых могут начаться неврозы, а иногда и развитие психотических состояний.
Преодоление психического барьера — основная задача реабилитационной бригады. Эту задачу нужно осуществлять при непосредственной помощи родных больного. Необходимо, как можно скорее воспринять ампутацию как совершившийся и необратимый факт, как реальность, которая не должна превращаться в „центр вселенной", но и ни в ксем случае нельзя ее полностью элиминировать из повседневной жизни. Как только больной осознает, что отсутствие конечности —необратимее событие, он примиряется с этим и готов для протезирования.
В первые несколько недель после ампутации, пока не будет изготовлен протез для больного, усилия сосредотачиваются на тренировке мышц культи. Проводятся усилия для восстановления полной пассивной и активной подвижности суставов поврежденной конечности. При подлоктевых ампутациях тренируются в основном ротационные движения культи и сгибание—разгибание локтевого сустава. Также подвергаются изометрическим упражнениям мышцы-двигатели отсутствующих частей конечностей в целях поддержать трофику культи и как подготовку для использования биотоковой кисти. В этот период очень полезно наладить контакт больного с другими обучающимися пациентами, уже снабженными протезом. Очень важно в период до ношения протеза начать активную работу для превращения здоровой руки в доминантную. При ампутации одной руки этот процесс неизбежен и его следует стимулировать как можно раньше.

Когда необходимо протезировать верхнюю конечность? Наиболее подходящим временем для снабжения больного протезом — конец первого месяца после гладкого заживления ампутации.
У детей с врожденными ампутациями протезирование следует начинать применения косметического однопальцевого протеза после достижения ими 6-месячного возраста. Благодаря гравитационному воздействию, удлинению поврежденной конечности и содружественным движениям здоровой руки, косметический пассивный протез оказывает благоприятное воздействие на авигательнсе развитие поврежденной конечности и психомоторное развитие ребенка. К механическим протезам при подлоктевых ампутациях можно прибегать у детей старше 3 лет.

В 1959 г. Я. С. Якобсон и сотр. сообщили о создании протеза для предплечья с электрическим сервоприбором, управляемого мышечными биотоками, с устройством для ощущения силы захвата. Это положило начало эре биотоковой руки в протезировании верхней конечности. Принцип действия этого протеза следующий: при помощи металлических электродов биопотенциалы, полученные при активном сокращении мышц культи, усиливаются и приводят в действие реле, включающее ток с определенным направлением к электромотору. Последний приводит в движение посредством системы рычагов большой и остальные пальцы. Питание электромотора обеспечивается маленьким карманным аккумулятором. Одной зарядки достаточно для работы протеза в течение 12—14 часов.
Протез для предплечья выполняет два вида активных движений большого и остальных пальцев — флексию и экстензию. Они осуществляются посредством биопотенциалов, изолированных из брюшков мышц сгибателей и разгибателей кисти и пальцев. Биотоковый протез для надлоктевых ампутаций приводится в движение исходящими из двуглавой и трехглавой мышц плеча потенциалами. Двуглавая мышца управляет сгибанием пальцев, пронацией кисти и флексией руки в локтевом шарнире, а трехглавая — разгибанием пальцев, супинацией и экстензией в локтевом суставе. Переключение от одного движения на другое осуществляется быстрым увеличением командных сигналов, поступающих из тех же мышц.
Биотоковые руки имеют несомненные преимущества в сравнении со всеми остальным протезами. Управление ими осуществляется наиболее физиологическим способом за счет собственных и идентичных для движения мышц культи. Активное размыкание и смыкание всех пальцев, в том числе и большого, происходит дозированно, в соответствии с силой сокращения мышцы. Захват осуществляется в любом положении протеза в отношении тела и лица больного. Максимальная сила захвата предлоктевых протезов 4 kg).
После выпуска советских протезов были пущены в эксплуатацию и некоторые другие виды биотокового протеза, как австрийский протез Viennatone, протез Myo-Bosk (ФРГ). В этом направлении усиленные работы проводятся также и в Великобритании, США, Швеции, Японии и Канаде.