Происхождение таких контрактур в большей части случаев травматическое, и они наблюдаются как основной симптом при всех травмах локтя — прежде всего переломах, а также и вывихах, более тяжелых растяжениях и т. д. Вследствие большой частоты повреждений локтевого сустава и наступающего впоследствии в значительном проценте продолжительного или окончательного ограничения движений, контрактуры локтевого сустава создают серьезную проблему при реабилитации повреждений верхней конечности. Им свойственна и некоторая специфика как в отношении патогенеза, так и лечения, поэтому их следует рассматривать отдельно. Локтевой сустав сложный, со множеством суставных поверхностей, богатой вегетативной иннервацией, весьма реактивен и легко реагирует при повреждениях ограничением движений. Этот сустав чувствителен к иммобилизации и сравнительно быстро становится тугоподвижным. Поэтому при переломах в области локтевого сустава функциональное лечение всегда выходит на первый план при лечении.
Патогенез контрактур локтевого сустава, особенно посттравматнческих, сложный. Обычно изменения охватывают различные ткани и структурные элементы — капсулярно-связочный аппарат, кости, мышцы. Нередко наблюдают развитие параартикулярных оссификатов. Капсулярно-связочный фиброз представляет собой одно из характерных изменений в тех случая, когда им определяется и серьезное ограничение движений. В большинстве случаев оказывается, что флексоры локтевого сустава, в частности двуглавая мышца плеча, имеют защитный повышенный тонус с тенденцией к развитию мышечной контрактуры.
В клинической картине преобладают ограниченные движения. Для локтевых контрактур, прежде всего травматических, характерно, что они являются флексионно-экстензионными, то есть нарушается как флексия, так и эстензия, причем последняя, как правило, более ограниченная и труднее восстанавливается, чем флексия. В положении наиболее частой иммобилизации (около 80° флексии в локтевом суставе) коллатеральные связки раз-полагаются перед осью локтевого сустава для флексии — экстензии. Вместе с передней частью суставной сумки они могут подвергаться адаптации — ретракции и в дальнейшем становятся серьезной причиной, мешающей восстановлению экстензии. Сила экстензоров локтевого сустава понижена, а флексоры, в частности двуглавая мышца плеча, оказываются с повышенным тонусом. Даже при малейшем пассивном разгибании в локтевом суставе резко усиливается активность двуглавой мышцы (ЭМГ исследования — Ст. Банков, 1971). Таким мышечным дисбалансом определяется и преимущественное ограничение экстензии. Пронация и супинация ограничиваются в одной части случаев, причем чаще понижается пронация.

Это наиболее частые и самые неприятные последствия лечения переломов и вывихов пальцев. Они являются результатом следующих трех причин:
1. Неправильное проведение первичного лечения, как, например, некачественнее сопоставление или травмирующее вправление и др. При наличии волярного горба средней и основой фаланги межфаланговые суставы оказываются в стойкой флексионной деформации и сухожилия сгибателей блокируются. Никакой физикальной терапией нельзя преодолеть контрактуры и блокады, пока не будут устранены и исправлены анатомические отклонения. Откладывать их не следует, так как волярные структуры сустава стойко укорачиваются и запоздалая, хотя и хорошая репозиция фаланги, не приведет к исправлению суставной деформации.
Открытый в волярном направлении угол между отломками пястной коти стбнсектся патоморфологической основной появления экстензорной контрактуры в пястно-фаланговом суставе. Как и при переломах фаланг, абсолютно необходимо и в таких случаях сопоставить костные отломки, чтобы открыть путь к функциональному восстановлению сустава. Подобное положение наблюдается и при дорсальных вывихах запястно-пястных суставов.
2. Ошибки при иммобилизации. Они могут являться результатом неправильной позиции при иммобилизации, например,суставов в положении экстензии или чрезмерной флексии, как и слишком продленного срока иммобилизации.
3. Ошибки при проведении физиотерапии в постиммобилизационный период; нерациональное или неправильное лечение — силовые воздействия, горячие процедуры и т. д.
Контрактуры первой группы являются объектом оперативной ортопедии, а после коррекции — физиотерапии. Деформации второй группы, как и наступившие после тяжелого повреждения суставов, являются предметом реабилитационных процедур. В основные факторы физического лечения входят кинезитерапия, вкл. подводная гимнастика, шинирование с применением эластической тяги, мягкие тепловые процедуры, ультразвук, йонофорез хи-лазы. Допускаются легкие активно-пассивные упражнения до наступления боли. Эффективна также и криотерапия в виде местного массажа льдом. Необходимо широко проводить трудотерапию. При неуспешном консервативном лечении следует приступить к оперативному — капсулотомии и лигамен-тотомии.

На первый взгляд невинные и потому обычно пренебрегаемые, такие повреждения нередко становятся причиной длительных функциональных расстройств и понижают работоспособность пострадавшего. Чаще всего встречаются растяжения пястно-фалангового сустава большого пальца и проксимального межфалангового сустава других пальцев. Причиной повреждения является прямой удар при удерживании проксимального сегмента сустава. Появляются отек и боли. Иногда при рентгеноскопии обнаруживают небольшой отломок кости. Растяжения суставов пальцев руки необходимо лечить направленно. Функциональный принцип здесь отходит на задний план за счет более строгой иммобилизации. Поврежденный сустав иммобилизуют гипсовой шиной на две недели, после чего начинают проводить двигательный режим. Если оставить палец неиммобилизованным, отек и боли остаются надолго — месяцами, а иногда и годами. Хорошие результаты мы наблюдали при иммобилизации растянутого сустава ограниченной по месту повязкой из липкого пластыря. Повязка должна охватывать только поврежденный сустав и при накладывании ее располагают полоски липкого пластыря в виде черепицы, а поверх них другие — спиралевидно, для повышения прочности повязки. Такой способ иммобилизации особено рационален при повреждении пястно-фалангового сустава большого пальца. Повязка придает прочность и обезболивает сустав, не нарушая при этом функции большого пальца, и во многих случаях позволяет пострадавшему свободно заниматься своей работой.

Чаще всего встречается вывих большого пальца в пястно-фаланговом суставе, а для остальных пальцев характерен вывих в проксимальном межфаланговом суставе. Это преимущественно дорсальные вывихи, являющиеся результатом прямого Бездействия. Обычно проводится консервативное лечение, но иногда необходима и кровавая репозиция, как, например, при ущемлении головки пястной кости большого пальца в щели суставной капсулы.
В тех случаях, когда после вправления вывиха сустав становится стабильным, то есть нет боковой разболтанности, палец иммобилизуется к соседнему полосками липкого пластыря на 10—15 дней. Осторожные движения начинаются сразу же после стихания боли. При наличии боковой разболтанности, то есть при разрыве коллатеральных связок, палец нужно иммобилизовать гипсовой шиной на две недели. После этого его фиксируют к соседнему пальцу со стороны поврежденной связки полоской липкого пластыря еще на неделю. Двигательный режим проводится осторожно и постепенно. Одновременно включают и подводную гимнастику при изотермальной температуре воды.

В отличие от переломов фаланг при этих переломах отломки образуют угол, открытый в волярном направлении. Костный горб, выпяченный в дорсальном направлении, блокирует сухожилие экстензоров. При этом головка пястной кости смещается в волярную сторону и прощупывается непосредственно под кожей ладони, то есть появляется дорсальный подвывих пястно-фалангового сустава. При сжатии пальцев в кулак пяст-но-фаланговый сустав поврежденного пальца отстает, а головка пястной кости не проминирует так, как в здоровых пальцах. Стабильные переломы лечат движениями, фиксируя палец полоской липкого пластыря к соседнему для предотвращения патологической ротации. Известное ограничение двигательного режима необходимо соблюдать в отношении II и V пястной кости, так как именно в них чаще всего наблюдается медленное сращение или несращение. При дислоцированных переломах производят репозицию отломков и осуществляют иммобилизацию на 4 недели гипсовой повязкой, охватывающей предплечье, ладонь и основную фалангу.

Эти переломы чаще всего наступают при прямом ударе. Отломки костей образуют типичный, открытый в дорсальном направлении угол. Костный горб с волярной стороны блокирует флексорные сухожилия. Устойчивые переломы без смещения лечат движениями. Палец фиксируют двумя полосками липкого пластыря к соседнему пальцу, обеспечивая ему тем самым возможность правильной ротации. Движения начинают осуществлять еще в день перелома, выполняя их осторожно и постепенно, сначала за счет здорового пальца, увлекающего за собой пострадавший. Нестойкие переломы сопоставляют и иммобилизуют на 3—4 недели. Особое значение для предотвращения флексионных контрактур в суставах имеет положение пальца в шине. Безопаснее всего пястно-фаланговый сустав иммобилизовать в положении 70—80° флексии, а оба межфаланговых сустава в 20° флексии. Особенно важно для сохранения функциональных способностей кисти обеспечить правильную ротацию поврежденного пальца. Его следует иммобилизовать в симметричном по отношению к соседним здоровым пальцам положении, а кончик его должен быть направлен к возвышению (бугорку) ладьевидной кости. При переломах основной и средней фаланги мозоль появляется на рентгенограммах обычно на втором месяце. Когда сопоставление отломков кости анатомическое, тогда можно вообще не установить наличия мозоли. Следовательно, отсутствие мозоли на рентгеновском снимке не может быть определяющим фактором для перехода к двигательному режиму. В противном случае наступают неприятные и длящиеся долго контрактуры суставов, которые иногда приводят к окончательному функциональному дефициту пальца и кисти.

Они обычно наступают после прямой травмы, при этом образуется подногтевая гематома. Сильно припухшая мякоть очень болезненна. Такие переломы обычно стабильные и не нуждаются в иммобилизации. Неправильно применять иммобилизацию и особенно блокировать шиной весь палец. Когда перелом расположен в более проксимальной части, над инсерцией глубокого сгибателя, показана иммобилизация средней и дистальной фаланг повязкой из липкого пластыря на 20—30 дней. Переломы конечной фаланги срастаются медленно, на рентгенограммах мозоль видна на третьем-четвертом месяце. Однако это не значит, что иммобилизацию следует поддерживать в течение такого срока, или что пострадавший нетрудоспособен. Нетрудоспособность длится от нескольких дней до нескольких недель при переломе на уровне проксимальной трети фаланги. Основным методом лечения переломов конечной фаланги является кинезитерапия.

При переломе трубчатых костей кисти лечение проводят тремя основными способами:
а. Лечение движением. Таким образом лечат стабильные переломы. Пострадавший палец прикрепляют к соседнему здоровому полоской липкого пластыря и оставляют на свободном режиме. Прикрепление играет роль функционального шинирования пальца в положении нормальной ротации.
б. Мануальное сопоставление отломков с внешней иммобилизацией. Таким образом лечат большую часть нестойких переломов. Для иммобилизации используют небольшие гипсовые, проволочные или алюминиевые шины.
в. Сопоставление отломков с в н]у тренней фиксацией. Этим способом лечат открытые и некоторые из закрытых неустойчивых переломов. Иммобилизацию осуществляют спицей Киршнера. Прочная фиксация фрагментов кости позволяет проводить 'ранние движения в суставах поврежденного пальца. Л. Зольцер и сотр. (1970) рекомендуют фиксировать спицами Киршнера и нестойкие внутрисуставные переломы.

Лечение обычно проводится консервативными методами. Предплечье, кисть и большой палец без конечной фаланги иммобилизуют гипсовой повязкой на 2—5 месяцев. Лучше, если в первые 45 дней повязка охватывает и дистальную треть плеча (по CI. Verdan) с целью блокировать ротационные движения предплечья, сохраняя известную возможность флексии и экстензии в локтевом суставе. Иммобилизация должна быть тем продолжительнее, чем более проксимально находится линия перелома, так как меньший проксимальный отломок кости подвергается васкуля-ризации и срастается более медленно. При переломе ладьевидной кости, в отличие от переломов фаланг, кинезитерапию разрешают проводить лишь после рентгенологически установленного срастания фрагментов. В противном случае создаются условия для продления лечения или же оно полностью не оправдывается.
Псевдоартроз — распространенное последствие недостаточно продолжительного или неправильно проводимого ортопедического лечения. Лечение его проводится хирургическими методами, однако результаты не всегда удачные. Поэтому показания к оперативному вмешательству необходимо тщательно уточнять. Если повреждение не вызывает особенных болей и не мешает трудовой деятельности пострадавшего, лучше операции не проводить. Мы наблюдали значительное число лиц, занимающихся физическим трудом и спортсменов высшего класса — участников национальных команд по баскетболу, чемпионов мотоциклетного спорта и др., которые не предъявляли особых жалоб, несмотря на значительную нагрузку на лучезапястную часть поврежденной руки. Нам пришлось пережить и неуспехи хирургического лечения псевдоартроза ладьевидной кости, в результате которого иногда состояние больных ухудшалось. На рис. 116 а, б, в приведен поучительный пример (инженер 45 лет) с очень хорошим отдаленным результатом после атипичной операции правой руки.
После снятия гипсовой повязки по окончании оперативного или консервативного лечения приступают к осторожной и постепенно увеличивающейся кинезитерапии. При этом особое внимание уделяется флексии и экстензии запястья. В первые 3—4 недели надо быть осторожными при проведении ротационных движений и радиального отведения, так как они вызывают закручивание косточки, соотв. непосредственный удар на участок перелома кости. Тепловые и электрофизиотерапевтические процедуры не являются необходимыми, за исключением случаев с добавочными артрозными суставными изменениями. Больным советуют в первые 1—2 месяца работы носить ремешок для стабилизации лучезапястного сустава.

Основной характеристикой верхней конечности является ее динамичность. Она определяет функциональный характер лечения костно-суставных повреждений руки. Остановимся на нескольких более частых и самых типичных переломах и вывихах.

Перелом лучевой кости в типичном месте — один из наиболее частых переломов опорно-двигательного аппарата. Он встречается преимущественно в пожилом возрасте. Причина перелома связана с падением на ладонь. Отломки костей образуют угол, открытый в дорсальном и радиальном направлении, что придает штыковой вид деформации руки. После проведения манипуляций по сопоставлению отломков руку иммобилизуют на 25—30 дней в. положении легкой флексии и отклонения в лучезапястном суставе в сторону локтевой кости.
Перелом лучевой кости в типичном месте очень часто создает для больного и лечащего персонала большие проблемы. Причиной этого являются элементарные погрешности в лечении, прежде всего — стягивающая или неудобная гипсовая повязка. Когда больной жалуется на стягивание руки гипсовой повязкой, это признак тревожный: более того, если повязка неудобна и не позволяет больному сжать руку в полный кулак, необходимо исправить ее. Лучезапястный сустав особенно дел. катная и чувствительная зона верхней конечности, что обусловлено доминирующей ролью срединного нерва. Он немедленно реагирует и дает начало вегетативным нарушениям, трофоневрозу и дистрофии Зудека. Поэтому необходимо элиминировать каждый нажим на нерв и его раздражение. Прежде всего следует исправить. деформацию фрагментов, так как волярный горб надавливает на срединный нерв, но в этом отношении, однако, надо быть чрезвычайно осторожным. Многократные попытки осуществить лучшее сопоставление причиняют тяжелую дополнительную травму мягким тканям и нерву, при которой увеличиваются отек и боль. При небольшой дислокации, особенно в возрасте старше 60 лет, лучше не проводить мануального сопоставления, а иммобилизовать руку в положении функциональной дорсифлексии. Долголетний собственный опыт показал, что такое лечение приводит к отличным функциональным результатам.
Кинезитерапия играет ведущую роль в лечении переломов лучевой кости в типичном месте. Задача ее в период иммобилизации не допустить ограничения подвижности всех пальцев, в том числе и большого, локтевого и плечевого суставов. Особенно важно не допустить развития отека пальцев. и боли, ограничивающих движения в плечевом суставе. Такие два отклонения от нормального состояния чаще всего приводят к развитию дистрофии Зудека или синдрома плечо-рука. После снятия гипсовой повязки начинают осторожно и дозированно проводить двигательные процедуры в лучеза-пястном суставе. Форсированные движения вредны и приводят к отеку и замедлению мобилизации. Абсолютно противопоказаны горячие процедуры, как парафин, подводная гимнастика в горячей воде и др. Очень часто они становятся причиной появления синдрома Зудека. В постиммобилизацион-ный период необходимо больше воздерживаться, чем чрезмерно проводить физиотерапевтические процедуры. Особенно полезны трудотерапевтические занятия, активизирующие лучезапястный сустав, и, в частности, ротационные движения кисти.