Акушерский паралич все еще встречается довольно часто. В основе этнопатогенеза этого заболевания лежит травма. Вытягивание верхней конечности за пределы эластичности нервных стволов, в частности их эпинев-ральной оболочки, вызывает тяжелые, иногда необратимые, параличи. В зависимости от примененной силы натяжения и сопротивления, которое оказывают тканевые структуры конечности, можно наблюдать три вида повреждений нерва: neurapraxia, axonotmesis, neurotmesis. Нередко паралич плечевого сплетения сопровождается переломом плечевой кости или ключицы. Переломы являются неблагоприятным прогностическим признаком, так как они свидетельствуют о применении во время ведения родов значительной силы натяжения в отношении конечности. С другой стороны, очень часта наступающие вслед за этим искривления, в частности ротационная деформация плечевой кости, снижают шансы консервативного лечения.
Клиническая картина. В первые дни после рождения ребенка паралич обычно бывает обширным и конечность свисает безжизненно. Когда здоровый ребенок спит, его верхняя конечность находится в типичном положении — перед грудной клеткой, причем плечо прижато к туловищу, локоть согнут, пальцы сжаты в кулак. При акушерском параличе рука вяло свисает вдоль туловища, а поражение ее определяется гравитационными силами. В клинике различают три формы паралича:
а. Верхний тип — Duchenne—Erb. Поражены корешки С5 С6. Паралич охватывает мышцы плечевого сустава и плеча. Этот тип встречается наиболее часто.
б. Нижний тип — Dejerine — Klumpke. Повреждение охватывает мышцы предплечья и кисти (С7 С8 и Thi). Этот тип наблюдается редко.
в. Смешанный тип. В самом тяжелом виде он выражен тотальным параличом конечности.
Из 127 леченных в нашей клинике детей с акушерским параличом Ю. Стой-чевой (1971) в 60% констатированы параличи верхнего типа и в 33,5% — смешанного.
Это заболевание характеризуется не только двигательным параличом, но и вегетативными и чувствительными нарушениями: гипестезией или анестезией пальцев, нарушением потовой секреции, синдромом Бернара — Горнера. Нарушение чувствительности и симпатической иннервации являются плохим прогностическим признаком, особенно наличие синдрома Бернара — Горнера.
Обширный паралич верхней конечности, наблюдаемый в первые дни жизни ребенка, постепенно ограничивается. Восстановление начинается с дистальных сегментов конечности. Пораженные при неврапраксии сплетения на протяжении нескольких недель восстанавливаются. Это клинически выражается в ликвидации значительной части двигательных параличей. Подвергшиеся аксонотмезису стволы восстанавливаются в течение нескольких месяцев и даже 1—2 лет. Разорванные нервные пучки, то есть при повреждении типа невротмезиса, окончательно лишаются функции, за исключением тех случаев, когда их концы случайно соприкоснутся. Наиболее часто и тяжелее всего парализованными оказываются наружные ротаторы и абдукторы плечевого сустава, что вызывает характерную внутренне-ротационную и аддукционную контрактуру плеча. В результате внутренне-ротационной деформации ребенок не может прикоснуться пальцами к лицу и губам, а делает это тыльной поверхностью кисти, приподнимая в то же время локоть. Это так наз. симптом „тромпета". Чаще всего наблюдается тенденция локтевого сустава к флексионной контрактуре, которая ясно видна вследствие поворота руки внутрь. Обычно предплечье занимает позицию пронации. Из мышц кисти и пальцев повреждение чаще всего охватывает сгибатели лучезапястного сустава и экстензоры пальцев. С течением времени деформации конечности усугубляются. Передняя капсула плечевого сустава и подлопаточная мышца укорачиваются. Все больше ограничивается и исчезает возможность активной наружной ротации. Абдукция ограничивается. Плечо движется вместе с лопаткой, которая проминирует назад и кверху . В патологический процесс вовлекаются и кости. Наблюдается выраженная тенденция головки плечевой кости к повороту назад. Клювовидный отросток и латеральный конец гребня лопатки выступают в каудальном направлении. Головку плечевой кости нащупывают не на ее нормальном месте на передней поверхности плеча, а на задней стороне его. На рентгенограммах видны характерные изменения костей — гипопластическая и сплюснутая головка плечевой кости, небольшая и плоская гленоидальная ямка и значительно вытянутый клювовидный отросток.
В этот период кнне-зитерапия играет наиболее важную роль в составе комплексного лечения. Основная задача заключается в противодействии склонности к развитию контрактур и оказании помощи для уравновешивания нарушенного лопа-точно-плечевого ритма. При акушерском параличе резко нарушаются нормальный ритм движения плеча и лопатки. Это вызывается параличом наружных ротаторов и абдукторов плечевого сустава. Стремясь осуществить движение плечом, ребенок включает спонтанно все здоровые мышцы — агонисты и антагонисты. В результате этого создается порочный двигательный механизм блокирования самостоятельной подвижности плечевого сустава. Плечо начинает двигаться вместе с лопаткой.
Кинезитерапия включает активные и активно-пассивные упражнения для плечевого сустава при облегченном и гравитационном положении конечности. Фиксация лопатки рукой создает благоприятные условия для тренировки изолированных движений в плечевом суставе. Особенно полезны редрессирующие движения в направлении наружной ротации. Редрессацию проводят осторожно и мягко, когда плечо руки прижато к туловищу и в этом положении наиболее четко видна внутренне-ротационная контрактура . Упражнение охватывает и остальные сегменты верхней конечности. Акцент падает на ротационные движения руки и предплечья. Необходимо кинезитерапевтические процедуры проводить много раз в день. Родители должны контролировать проводимые в домашней обстановке упражнения. Включение в программу реабилитации различных игр повышает интерес ребенка и способствует интенсификации лечения.
В лечебный комплекс включают также электростимуляцию, массаж, применение шин с эластической тягой для локтя, кисти и пальцев.
Проводят два вида операций: костную — деротирующую остеотомию плечевой кости, и мышечно-сухожильную. Мы предпочитаем вмешательство на мягких тканях (Ив. Матев и С. Караганчева, 1979). Операция состоит в пересечении укороченного внутреннего ротатора — подлопаточной мышцы, и вскрытии передней капсулы плечевого сустава. Если клювовидный отросток искривлен и вытянут в дистальном направлении и мешает головке плечевой кости занять нормальное положение, его рези-цируют. Для этого достаточно удалить только латеральную половину отростка, сохраняя при этом расположенные там инсерции мышц. Таким образом создаются условия и пространство для возвращения головки плечевой кости на ее нормальное место. Важным условием эффективности операции является наличие активных наружных ротаторов. Для этого заранее проведенным ЭМГ-исследованием проверяют активность надостной и подостнои мышц. В большинстве случаев ЭМГ выявляет сравнительно хорошую активность этих мышц, несмотря на наличие выраженной внутренне-ротационной контрактуры. Если наружные ротаторы не функционируют, операцию комбинируют с пересадкой мышц, например, широкая мышца спины превращается из внутреннего ротатора в наружный (R. Merle d'Aubigne et A. Deburge, 1967). Кинезитерапию начинают проводить на 3—4-й день после операции, обращая особое внимание на наружную ротацию и абдукцию. В программу также включают редрессирующие движения, выполняемые при прижатой к туловищу плечевой кости. Если выполнена пересадка мышц, то лечебную физкультуру для плечевого сустава начинают на 21-й день.
Пораженная параличом конечность принимает на себя подчиненные функции в сравнении со здоровой рукой. Сначала несознательно, а затем сознательно ребенок пользуется преимущественно здоровой рукой и изолирует больную. Для компенсации необходимо обратить особое внимание на усиленное вовлечение поврежденной руки в игры, упражнения и полезный труд. Необходимо поощрять механическое раздражение руки, проводя упражнения на перекладине, кольцах, как и ношение тяжестей. Блокада здоровой руки надеванием на нее рукавицы или завязыванием ниже ее рукава кофточки заставляет ребенка по необходимости действовать только больной рукой.
В большинстве случаев восстановительный процесс не приводит к излечению и тогда параличи и деформации становятся объектом хирургического лечения. Мы его начинаем в возрасте 3—4 лет. Хирургическому лечению подлежат прежде всего внутренне-ротационная контрактура плечевого сустава, так и некоторые параличи мышц в области локтя, кисти и пальцев. Операция на плечевом суставе показана, когда внутренне-ротационная контрактура склонна к усугублению и головка плечовой кости начинает поворачиваться назад. Это можно установить по сглаживанию нормальной выпуклости, образуемой головкой на передней стороне плечевого сустава.
Лечение. Лечение начинают с первых дней жизни ребенка. Его проводит бригада, в состав которой входят физиотерапевт, ортопед и педиатр. Задачи лечения можно сформулировать следующим образом:
1. Создание наиболее благоприятных условий и содействие восстановлению поврежденных нервов и мышц.
2. Предотвращение развития контрактур.
3. Тренировка частично поврежденных мышц и здоровых синергистов с учетом возможности замещения парализованных.
Лечение в ранний п е р и о д. а. Оптимальное положение. Такое лечение необходимо для снижения дисбаланса мышцы и создания облегченного положения для поврежденных нервных сплетений и парализованных мышц. Конечность помещают в положении 90° абдукции плеча с умеренной антепозицией, 90° флексии локтя и ладони, повернутой к лицу. Таксе положение удерживают, привязывая рукава кофточки ребенка к воротнику или подушечке (пластмассовые шины неудобны для применения). В течение первого месяца конечность должна находиться в таком положении большую часть дня и ночью. Не следует чрезмерно злоупотреблять положением плечевого сустава; плечо должно находиться в антепозиции. Нам приходилось наблюдать случаи наружноротационных контрактур, вызванных длительным положением плеча в абдукции без антепозиции. Дальнейшее лечение этим методом определяется состоянием плечевого сустава. При выраженной тенденции к внутренне-ротационной контрактуре конечность фиксируют во время дневного сна ребенка и на всю ночь. При наличии паралича экстензоров кисти и пальцев для исправления деформации накладывают небольшую воляриую шину.
б. Упражнения. Сначала проводят пассивные упражнения поврежденных мышц и суставов. В них включают плечевой, локтевой и лучезапяст-ный суставы, стремясь выполнить полный объем движений и обращая особое внимание на наружную ротацию и абдукцию плечевой кости. В дальнейшем используют ряд приемов для рефлекторной активации мышц, например, раздражение ладони для вызывания хватательного рефлекса, нажим на сухожилия и мышечные брюшка двуглавой и трехглавой мышц с целью мобилизовать локтевой сустав и др. При проведении таких упражнений хорошими реабилитаторами являются матери.
в. Массаж. Применяют легкий стимулирующий массаж, начиная от мышц кисти и пальцев и кончая плечевым поясом. Его проводят многократно в течение дня и под водой при купании ребенка. Матери особенно охотно занимаются массажем своих детей.
г. Электростимуляция и электрофорез нивалина. Чтобы улучшить нервно-мышечнсе проведение проводят лечение нивалином по указаниям педиатра. И. Гачева (1968) сообщает о полученных хороших результатах при проведении электростимуляции импульсным током низкой частоты (от I до 10 Hz) в моторной точке плечевого сплетения и моторных точках поврежденных мышц, сочетающейся с электрофорезом нивалина. Лечение начинают еще на 10—15-й день жизни ребенка.
Хирургическое лечение показано и при переломах головки лучевой кости с плохими функциональными результатами — блокированием пронации и супинации и значительным ограничением флексии и экстензии. В результате резекции головки лучевой кости наступает значительное освобождение движений. Существенным в таких случаях является раннее проведение кинезите-рапии после операции.
Показания к операции существуют и при стойких, сильно выраженных флексионных контрактурах, обусловленных капсулярносвязочным фиброзом и структурными изменениями во флексорах локтя, не поддающихся физикаль-ному лечению. В таких случаях проводят волярную капсулотомию и резекцию укороченных мышечных волокон. О хирургическом лечении можно думать и при наличии ограниченных, хорошо оформленных околосуставных оссификатов, когда неподдающееся лечению ограничение движений отдают за их счет. Во всех случаях для восстановления функции, однако, необходимо проводить после операции физио- и кинезитерапию.
Методика кинезитерапии должна исходить из установленного вышеописанным способом состояния двуглавой мышцы плеча и при спазме ее необходимо проводить упражнения для расслабления мышцы. Рекомендуется проводить упражнение экстензии в локтевом суставе одновременно с пронацией (устранение повышенного тонуса!). Удачно также включать элементы проприоцептивного облегчения — технику релаксации „задерживание — расслабление" в конечных секторах возможной экстензии и флексии.
Чтобы усилить ослабленные экстензоры, проводят упражнения против максимального (но не вызывающего боли!) сопротивления — лучше всего в совершенно свободном от боли объеме движения. Упражнения против сопротивления для экстензоров в локтевом суставе также помогают элиминировать спазм флексоров путем реципрокной иннервации. Не показаны редрессирую-щие пассивные упражнения, вызывающие боль и микротравмы структур локтевого сустава. По той же причине нельзя назначать ношение тяжести больной рукой „для разгибания" локтевого сустава. Это приводит к защитному повышению тонуса двуглавой мышцы плеча и фиксации контрактуры.
Иногда при лечении наступает известный застой — достигнутый во время процедуры объем движения снова ограничивается через несколько часов, как бы вследствие отдергивания, вызванного эластическими силами. В таком случае может быть полезной экстензионная шина с эластической тягой — для задержки достигнутого объема движения.
В некоторых случаях, несмотря на упорное лечение, флексия остается болезненной и ограниченной. Это чаще всего обусловливается раздражением локтевого нерва в проксимальном ульнарном канале. Вследствие травмы (перелом) может наступить инконгруентность костного желобка, шероховатость и ограничение просвета канала мягкими тканями. При флексии локтевой нерв, натянутый в связи с закручиванием вокруг медиального надмыщел-ка плечевой кости, раздражается и вследствие хронического травмирования становится болезненным. В таких случаях необходимо оперативное вмешательство — перемещение локтевого нерва перед медиальным надмыщелком.
Для выбора и методики применяемых физических средств существенное значение имеет состояние флексорной мышечной группы, главным образом двуглавой мышцы плеча. Эта мышца, как показывают ЭМГ-исследования (S. Bankov, 1972), чаще всего имеет повышенный тонус при контрактурах локтевого сустава. При более длительном ограничении движений, однако, в связи с предшествующей прямой травмой и рано развивающимися дистрофическими и фиброзирующими процессами в этой мышце могут наступить структурные изменения, которые обусловят укорочение — контрактуры мышцы. Для практики важно разграничить спазм двуглавой мышцы плеча от контрактуры, так как они требуют различного терапевтического подхода.
Вввиду этого был введен и испытан в клинической практике специальный тест (S. Bankov, 1975).
Тест проводится в два этапа. Прежде всего супинированное предплечье больного разгибают пассивно в локтевом суставе в максимально возможном, объеме. При этом,если двуглавая мышца плеча является существенной причиной ограничения экстензии (то есть если она находится в состоянии спазма или контрактуры), ее сухожилие ясно будет выступать под кожей в области локтевой складки и его натяжение ощущается экспериментатором при пальпации. На втором этапе теста предплечье больного пассивно пронируют, исходя из такой позиции. Если двуглавая мышца плеча спастически сокращена, она расслабится и сухожилие погрузится в ткани. Однако, если мышца находится в состоянии контрактуры, то есть укорочена вследствие структурных изменений, при таком маневре сухожилие ее еще больше натянется и будет прощупываться более напряженным. При этом полная пронация из конечной возможной экстензии в локтевом суставе будет затрудняться, или, если она будет выполнена, рука больного будет стремиться к небольшому сгибанию в локтевом суставе. При спазме двуглавой мышцы плеча положение пронации предплечья, несмотря на то, что при этом мышца натягивается, приводит посредством проприоцептивной сигнализации к подавлению электрической активности мышцы и ее расслаблению (см. рис. 118). При контрактуре вызванное структурными и анатомическими изменениями укорочение мышцы не позволяет ей расслабиться в ответ на проприоцептивные импульсы.
У большинства больных обнаруживат гипотрофию мышц плеча. Отек сустава незначительный или же отсутствует на более поздних стадиях, а боль сосредоточена главным образом в конечных секторах объема возможных движений и обычно не представляет собой особо тревожного клинического симптома. Для предохранения локтевого сустава от развития контрактур существенное значение имеет непродолжительная иммобилизация локтевого сустава и раннее лечение, проводимое еще в стадии начальных, нестойких контактур.
Лечение, как правило, консервативное, причем содержание его в значительной мере исчерпывается физиотерапией. Необходимо учитывать клинический опыт, согласно которому резкие раздражения в области локтевого сустава (механические — массаж, редрессации; тепловые, болевые и др.) в таких случаях могут усилить контрактуру и стимулировать патологические изменения в тканях, в том числе разрастание эктопических оссификатов. Обязательным компонентом комплексного лечения является кинезитерапия в сочетании с одним или двумя другими физическими факторами. Не рекомендуется одновременно назначать большее число физических факторов, так как наблюдаются определенно неблагоприятные результаты пролипрагмазии (Ст. Банков, 1967).Противопоказаны интенсивные тепловые процедуры (горячие ванны, лечебные грязи высокой температуры и др.). Дозировка физических процедур, по принципу, должна быть „мягкой". Сравнительное изучение эффективности отдельных физических факторов (Ст. Банков, 1971) показало, что лучшие результаты наблюдаются при сочетании ультразвука с кинезитерапией. Второе место по эффективности после ультразвука занимают интерферентные токи, третье — ванны с умеренной температурой (не выше 37СС) воды. Методику ультразвуковых аппликаций следует назначать с учетом патогенетических условий: озвучивают локтевой сустав в двух полях — передне-медиальном, охватывающем проекцию медиальной коллатеральной связки и переднюю поверхность суставной сумки, и задне-латеральном, охватывающем проекцию латеральной коллатеральной связки и заднюю часть суставной сумки. При выраженном спазме двуглавой мышцы плеча проводят озвучивание ее. Интенсивность тока 0,5—0,8 W/cm2. Обычно используют ритмично изменяющуюся частоту интерферентного тока от 0 до 10 и от 0 до 100 Hz.