Застарелые повреждения характеризуются флексионной контрактурой в дистальном межфаланговом суставе и гиперэкстензионной контрактурой — в проксимальном. Очень часто именно последняя контрактура заставляте больного обратиться к врачу в связи с болями, а совсем не флексионная деформация конечной фаланги. Прежде чем приступить к операции, необходимо восстановить полную пассивную подвижность в межфаланговых суставах. Начинают лечение с редрессирующих экстензионных движений в области днстального межфалангового сустава и флексионных движений —для проксимального межфалангового сустава. Хорошие резултаты в смысле смягчения волярных структур в области днстального сустава дают аппликации парафина. Однако наиболее эффективны небольшие сменяемые, исправляющие гипсовые шины, с помощью которых удерживается на ночь осуществленная днем коррекция в межфаланговых суставах. Когда полная пассивная подвижность уже достигнута, на несколько дней накладывают шину на палец, с помощью которой поддерживают дистальный межфаланго-вый сустав в положении гиперэкстензии, а проксимальный —в положении флексии. Физиотерапевтическое лечение перед операцией проводят в амбулаторных условиях и в домашней обстановке без отрыва больного от производства. После операции обычно палец иммобилизуют на 30 дней. После снятия шины осторожно приступают к кинезитерапии с лечкими флексион-ными и экстензиоиными движениями в области днстального межфалангового сустава. В тех случаях, когда устанавливается тенденция дистальной фаланги к повисанию, шину накладывают повторно еще дней на десять. В дальнейшем лечебный режим осуществляют путем чередования движении с применением шины на ночь в течение 10—15 дней. Полная флексия и экстензия в дистальном межфаланговом суставе восстанавливается к концу второго месяца после операции.

Наблюдается оно после восстановления как сгибателей, так и разгибателей. При этом в отношении разгибателей оно более четко выражено, так как обычно тренировка экстензоров проводится при положении кисти в пронации, а в такой позиции гравитация способствует повисанию проксимальной и средней фаланги. Упражнение сгибателей проводится в супинации кисти, гравитация при этом увеличивает имеющуюся флексию в проксимальном межфаланговом суставе, и таким образом может скрыть расслабленный сухожильный шов. Растяжение шва клинически выражается в чрезмерном увеличении пассивных движений в суставах оперированного пальца и небольшой боли в области шва. В таких случаях необходимо на несколько дней прекратить активные движения. Когда речь идет о сгибателях, палец надо фиксировать в положении функциональной флексии на 7—8 дней полоской липкого пластыря. После этого осторожно следует начинать производить только сгибательные движения. В случае растягивания шва разгибателей снова накладывают гипсовую шину на 3—4 дня, после чего ее снимают и накладывают только на ночь еще в течение десяти дней. Персистирующая боль в дистальной фаланге при сухожильной пластике сгибателей без наличия явных воспалительных изменений суспективна для растяжения дисталь-ного шва трансплантата. Движения прекращают и палец иммобилизуют на 7—8 дней.

Это более редкое осложнение, встречающееся обычно при сухожильной пластике сгибателей. В ходе кине-зитерапии, чаще всего после усиления активных движений, появляются отек и боль в пальце. При пальпации палец ощущает крепитации по ходу сухожильного трансплантата. В таких случаях необходимо прекратить кине-зитерапию, палец оставить в покое, пока не прекратятся жалобы. Показаны также и аппликации парафина умеренной температуры.

Такая деформация развивается в двух случаях: когда экстензорное сухожилие восстанавливается под напряжением и когда пальцы иммобилизуются в положении полной экстензии. В первом случае консервативное лечение мало эффективно и, если контрактура более сильно выражена, необходимо проводить реоперацию. Экстен-зионные контрактуры, вызванные иммобилизацией пальцев в положении полной экстензии, встречаются часто и заслуживают особого внимания.
В хирургии кисти пальцы иммобилизуются в положении флексии, независимо от оперативного вмешательства. Даже при наложении швов или пластике разгибателей пястно-фаланговый и проксимальные межфаланго-вые суставы иммобилизуют в положении 5—10° флексии, а облегчение сухожилий обеспечивают дорсальным сгибанием запястья. Из этого строгого правила есть только одно исключение — для дистальных фаланг при повреждении дорсального апоневроза. В таком случае их обездвиживают в положении экстензии или гиперэкстензии, так как такое положение не влечет за собой плохих последствий для функционального восстановления пальца. Однако иммобилизация проксимального или пястно-фалангового сустава в положении гиперэкстензии приводит к длительным болезненным затвердеваниям суставов пальцев. Нередко вместе с оперированными страдают и здоровые пальцы, включенные в гипсовую шину для обеспечения прочности наложенного шва на сухожилие. Если во время периода иммобилизации обнаружится, что пальцы находятся в экстензии, их положение необходимо корригировать, уведомляя об этом оперировавшего врача.
После снятия шины находящиеся в иммобилизации здоровые пальцы оставляют на свободном режиме, расчитывая на полное восстановление флексии в течение 5—6 дней. В отношении оперированного пальца следует ожидать, что спустя 5—6 недель после операции активная флексия должна достичь объема, близкого к нормальному. В противном случае накладывают эластическую шину для флексии и обращают главное внимание на восстановление активных сгибательных движений. Разрешаются и легкие пассивно-активные флексионные упражнения.

Наблюдаются иногда следующие отклонения от нормального хода процесса восстановления:
а. Флексионная контрактура пальца при восстановлении сгибателей. Задержка или увеличение положения функциональной флексии пальца через 35 дней после операции является сигналом, на который немедленно надо реагировать. Контрактура может быть связана с использованием более короткого трансплантата, затвердеванием межфалангового, главным образом проксимального, сустава или же одновременно обеими причинами вместе. Проксимальный сустав сгибается вследствие укорочения волярной капсулы или культи иссеченного поверхностного сгибателя. Установить включение сустава в деформацию можно легко, сгибая руку в лучезапястном суставе и при этом осторожно сгибая пассивно основную фалангу. Если проксимальный межфаланговый сустав выпрямляется под действием относительного удлинения трансплантата, то это указывает на контрактуру сухожилия. В противном случае деформация вызвана повреждением сустава. Флексионная контрактура пястно-фалангового сустава наблюдается исключительно редко, а если контрактура охватывает дистальный межфаланговый сустав в объеме до 30°, то она полезна и не следует торопиться исправлять ее.
Наиболее эффективным средством противодействовать флексионной контрактуре пальца является эластическая проволочная шина (см. рис. 83). В начальный период ее можно применять два раза в день — утром и во второй половине дня — на 1/2—1 час. Время ношения этой шины увеличивают в два раза, если эффект недостаточно хороший, и даже оставляют шину на ночь. Когда контрактура связана с применением короткого трансплантата, используют шину с дистальной опорой для мякоти конечной фаланги пальца; корригирующая тяга не должна быть грубой. В случае изолированной контрактуры проксимального межфалангового сустава накладывают более короткую шину — только на сустав, а тяга может быть и более сильной. При развитии флексионной контрактуры в оперированном пальце больше внимания уделяют активной экстензии. Можно включить и активно-пассивные движения в проксимальном межфаланговом суставе, производимые по нескольку раз в день, при этом кисть и пальцы должны быть согнуты, то есть при полном облегчении восстановленного сухожилия. Полезны также и процедуры с применением ультразвука.

Нами воспринята следующая схема оценки результатов после сухожильной пластики сгибателей (Ив. Матев, 1971):
Отличный результат. При активной флексии палец упирается в дистальную или проксимальную ладонную складку. Дистальный меж-фаланговый сустав может находиться в положении флексионной контрактуры до 30°. Сила флексии составляет не менее 50% силы того же пальца другой конечности (рис. 97 а, б, в).
Очень хороший результат. При активной флексии кончик пальца отстоит на расстоянии не более 2 cm от дистальной ладонной складки; возможна флексионная контрактура в дистальном или проксимальном межфаланговом суставе до 30°. Сила флексии составляет не менее 50% силы пальца здоровой руки.
Хороший результат. При активной флексии кончик пальца отстоит не более чем на 4 cm от дистальной ладонной складки. Дистальный или проксимальный межфаланговый сустав может быть в положении флексионной контрактуры до 30°. Сила флексии пальца не менее 30% силы пальца здоровой руки.
Неудовлетворительный результат. При нем показатели хуже, чем в предыдущей группе

Функциональный результат восстановления сухожилий учитывают по двум основным показателям: по объему движения и силы его. Сила движения измеряется как сила захвата кончиками пальцев при помощи тензометрии. Полученные данные сравнивают с результатами измерения объема движения здоровой руки, а для определения силы движения — и со средними величинами, полученными при исследовании сродных групп людей. Объем движений сухожилий сгибателей оценивают по двум показателям: а) сумме флексии трех отдельных суставов; б) отстоянию в сантиметрах мякоти кончика пальца от дисталь-ной кожной складки ладони при максимальном сгибании пальца (метод J. Boyes, 1950).
Полное функциональное восстановление обычно наблюдается в сухожилиях как разгибателей, так и сгибателей, оперированных в участках вне сухожильных влагалищ. При операциях на флексорах в области дигитального влагалища результаты менее удачные, особенно в области основной фаланги. Достичь полного восстановления функции после наложения шва или пластики флексоров на „ничьей земле" невозможно по той простой причине, что восстанавливается только одно сухожилие, а их в здоровом пальце два. Даже если восстановить полный объем движения, сила его будет значительно ниже нормальной. Критерии результатов после наложения швов и пластики сгибателей в области основной фаланги отличаются от критериев при оценке результатов лечения остальных сухожилий. Так, например, если объем сгибания пальца достигает 2 cm отстояния мякоти кончика пальца от дистальной ладонной складки, а сила сгибания составляет 50% силы симметричного пальца здоровой руки, то результат восстановления сухожилия считается отличным.

После 35-дневного периода, истекшего со дня операции, в программу кинезитерапии пальцев вносится дополнительный элемент — силовая нагрузка. Больному разрешают применять дозированную и умеренную силовую нагрузку. Ежедневные кинезитерапев-тические процедуры следует проводить в течение не менее 4 часов, причем большую часть их больной выполняет самостоятельно. Интеллигентных больных, у которых движения восстанавливаются хорошо и нормально, полностью оставляют на режиме домашней, индивидуальной кинезитерапии, с контролем через несколько дней.
При восстановлении сгибателей разрешают выполнять активную экстензию оперированным пальцем за пределы положения функциональной флексии. Полоску фиксирующего липкого пластыря снимают. Чередуют тренировку проксимального и дистального межфалангового сустава. Разгиба-тельные движения тренируют с таким расчетом, чтобы к концу второго месяца после операции пальца полностью или почти полностью была восстановлена способность к экстензии. При уплотнении тканей вокруг оперированного сухожилия назначают ультразвуковые процедуры и аппликации тепловатого парафина. К концу второго месяца можно начать активные движения против сопротивления, что сначала выполняет лечащий врач, а затем и сам больной, причем легкий нажим оказывают пальцем здоровой руки. Таким образом осуществляется хороший контроль и самоконтроль в отношении силы нажима. Более значительные нагрузки оперированного пальца разрешаются на 3-м месяце после операции.
Сроки мобилизации, указанные для сгибателей, при восстановлении разгибателей можно сократить на 1—2 недели.
Важную роль в функциональном восстановлении во время периода усиленной кинезитерапии играет трудотерапия.
После наложения швов и пластики сухожилий восстановление их подвижности наиболее быстро происходит на 2- и 3-м месяце после операции. На 3-м месяце уже можно дать надежные прогнозы исхода лечения, но окончательные результаты оцениваются на 5- или 6-м месяце после операции.
Нетрудоспособность при восстановлении сгибателей в среднем длится 2 месяца после операции, а разгибателей — полтора месяца. У выполняющих тяжелый физический труд эти сроки можно несколько увеличить. Срок нетрудоспособности можно и сократить, прибегая' к гибкому временному трудоустройству.
В течение всего периода реабилитации до возвращения больного к прежней работе необходимо установить за ним тщательный контроль, в котором участвует лечебная бригада — хирург, физиотерапевт, методист и реабили-татор. Успех лечебного процесса кроется в тесной связи между больным, оператором и бригадой, проводящей физиотерапевтические процедуры.

После наложения швов или. пластического лечения сгибателей больные чаще всего начинают активно сгибать пострадавший палец (сгибая сначала его основную фалангу). Если такой способ мобилизации не исправить в самом начале, развивается парадоксальная экстензия и функциональное восстановление задерживается. Больному необходимо внушить и показать, как выполнять правильно активное сгибание — начиная с флексии дистального межфалангового сустава, когда в качестве двигателя использован глубокий сгибатель, или флексии проксимального сустава, когда восстановлен поверхностный сгибатель. Одной из самых частых причин неправильного сгибания является применение большей силы при движении, что определяется стремлением больного достичь более сильного двигательного эффекта. Поддержка основной фаланги с волярной стороны — хорошая профилактическая мера, которая позволяет в то же время контролировать силу движения. Больные также неправильно производят и активное разгибание пальца — разгибая только основную фалангу, так как при этом наступает противоположный эффект для межфаланговых суставов — они сгибаются вследствие тенодезирующего эффекта трансплантата. Больных надо обучать не только как сгибать, но и как разгибать оперированный палец. Самый простой способ заключается в следующем: когда кисть руки и основные фаланги опираются тыльной стороной на стол, больной должен сначала согнуть ее в межфаланговых суставах и затем приподнять основную фалангу оперированного пальца со стола; при разгибании сначала опереться основной фалангой и затем уже выпрямить остальные две фаланги. В этом отношении очень полезны совместные движения со здоровыми пальцами — путем проприоцептивного облегчения создаются условия для нормальной синхронизации движений длинной и коротких мышц оперированного пальца.

Этот период охватывает первые две недели после снятия иммобилизующей шины, то есть он длится до 35-го дня после операции. Сухожильные концы уже сраслись, но спайка еще недостаточно прочная. При этом как сухожильный шов, так и сухожильный трансплантат широко срастаются с соседними тканями. При поврежденных сгибателях после снятия шины необходимо оперированный палец поддерживать еще 7—8 дней в положении флексии при помощи полоски липкого пластыря, а при восстановлении оперированных поврежденных разгибателей — гипсовую шину оставлять в течение такого же срока только на ночь. Этим обеспечивается укрепление сухожильных швов.
При проведении физиотерапии прежде всего ставится задача активизировать мышцу-двигатель восстановленного сухожилия, так как, что может показаться удивительным, больные забывают двигать пальцем и не могут сразу же включить в действие пораженную мышцу. Они должны почувствовать ее тягу и понять, каким образом можно легче всего вызвать сокращение этой мышцы. Когда при сухожильной пластике сгибателей двигателем является глубокий флексор, активацию начинают, заставляя больного согнуть конечную фалангу при согнутой средней фаланге; если при этом используется поверхностный флексор, „пробуждение" мышцы осуществляется при задержке остальных пальцев в разогнутом состоянии, то есть применяется диагностический тест поверхностного сгибателя. Когда больной в первый раз почувствует активное натяжение мышцы, он быстро привыкнет сокращать эту мышцу и сгибать палец. Иногда функциональное восстановление задерживается на несколько дней только потому, что больной упорно старается согнуть конечную фалангу, т. е. активизировать глубокий сгибатель, а в этом случае в качестве двигателя используется не глубокий, а поверхностный сгибатель. Иногда больной вообще не в состоянии сокращать мышцу-двигатель. В таком случае необходимо, при поражении флексоров, начинать упражнения с нескольких легких экстензионных движений. Разгибание пальца вызывает натяжение восстановительного сгибателя, предоставляя больному таким образом необходимую сенситивную информацию о расположении и состоянии этого флексора. Начальные движения должны быть легкими, медленными и однонаправленными, при восстановлении сгибателей — только флексионными. Не разрешается производить движение разгибания за пределы флексии, определенной еще при операции. В таком случае полоска липкого пластыря обеспечивает надежную профилактику. Противопоказаны любые резкие и чрезмерные разгибатель-ные движения в лучезапястном суставе. При восстановлении разгибателей ограничения касаются только флексионных движений. Кисть руки следует удерживать в поднятом положении. Частоту и ритм активных движений увеличивают постепенно, с частыми перерывами для отдыха. Ни в коем случае нельзя допускать наступления утомления, появления боли и отека пальца. Строго запрещаются пассивные корригирующие и силовые активные движения. Когда при проведении пластического лечения сгибателей трансплантат пришит к конечной фаланге снимаемой проволокой и пуговицей, их надо удалить на 30-й день после операции. Обычно к этому сроку трансплантат уже хорошо сросся с костью.
В ранний период после прекращения иммобилизации очень важно полностью восстановить движения здоровых пальцев. Во время иммобилизации они в большей или меньшей степени оказываются блокированными и утрачивают часть собственной подвижности. После снятия шины их оставляют на свободном двигательном режиме в смысле частоты и объема движений, но это не касается силы движения. Повышенное напряжение в здоровых пальцах поощряет сокращения в мышце восстановительного сухожилия, а это нежелательно. Однако к концу раннего периода здоровые пальцы должны уже приобрести свою полную или почти полную подвижность. Именно тогда позволяются движения с максимальной силой.
Процедуры во время раннего периода после иммобилизации проводят в амбулаторной обстановке. Но в некоторых случаях больных приходится госпитализировать на известное, короткое, время. Это касается в основном больных с множественными повреждениями сухожилий, которым произведено наложение швов и пластическое замещение сгибателей, больных с парадоксальной экстензией, как и всех случаев, когда восстановление подвижности длится очень вяло.