Трудотерапия является самой естественной и непринужденной частью общей программы по восстановлению функций поврежденной кисти и пальцев. Вместе с тем она отражает основное направление современной реабилитации — наиболее эффективно использовать то, что осталось после повреждения, чтобы достичь оптимальной функциональной пригодности кисти в повседневной жизни и труде. Таким образом трудотерапия является также и отличным средством социальной реинтеграции больных.

Ортотические средства должны быть удобными, прочными, легкими, легко накладываться и сниматься и, кроме того, быть дешевыми. Наиболее подходящими основными материалами для их изготовления являются: листы из пластмассы, алюминиевые ленты, эластическая проволока, ремешки для прикрепления из кожи или велкро, поролон, мягкая кожа для выстилания внутренней поверхности шины.
В зависимости от предназначения и способа действия ортотические средства делятся на:
1. Пассивные шины. Предназначение их иммобилизовать конечность в данном, наиболее часто в функциональном положении руки. Такие шины изготовляют обычно из пластмассы и применяют для лечения тендовагинитов, эпикондилнтов, при повреждении дорсального апоневроза пальцев и др.
2. Динамические шины с эластической тягой. Основную прикрепляющую часть изготовляют из пластмассы или алюминия, а натяжение осуществляется при помощи эластической проволоки (рис. 83 а, б). Такие шины чаще всего при.меняют при реабилитации руки. При помощи их исправляют деформации, облегчают парализованные и тренируют сохранившиеся мышцы. В охваченных шиной суставах свобода движений сохраняется. Особенно эффективны небольшие проволочные шины для коррекции флексионных контрактур в проксимальных межфаланговых суставах, шины с дорсальной пластической металлической пластинкой для лечения флексионных контрактур локтя и комбинированная шина при повреждении лучевого нерва.
3. Активно-пассивные шины. Их применяют при укорочении мышечно-сухожильного аппарата. Иммобилизуя пальцы в положении экстензии при согнутой кисти, шины предоставляют возможность исправить мышечно-сухожильное укорочение путем активной экстензии лучезапястно-го сустава. Чаще всего такие шины применяют при контрактуре Фолькмана.
4. Активные шины (ортезы), приводимые в движение внешним источником силы. Они используются при обширных параличах мышц и предоставляют элементарную возможность больному обслуживать самого себя. Источником силы служат газовые баллоны или батарейки. Такие шины сложны и очень дороги.
5. Биотоковые шины (ортезы). В движение эти шины приводятся биотоками, получаемыми от нормально функционирующих мышц. Они особенно полезны, так как помогают тяжелым инвалидам, например, при квадрипле-гии с высоким уровнем повреждения спинного мозга, обслуживать себя. Командный сигнал поступает от радиального экстензора кисти, а, если он не функционирует, то из платизмы или ромбовидных мышц (CI. Hamonet u А. de A'ontgolfier, 1974). Устройство таких шин основано на таком же принципе, как и биотоковая рука.

Ортотическое лечение (лечение с помощью шин) составляет важный раздел в реабилитации кисти и пальцев и осуществляется как в дооперационный, так и в послеоперационный период. Во многих случаях оно играет ведущую роль в консервативном лечении повреждений и заболеваний верхней конечности.
Перед ортотерапией ставят следующие наиболее важные задачи:
1. Временная иммобилизация и успокоение поврежденной части конечности.
2. Предотвращение развития контрактур.
3. Оказание помощи ослабленным мышцам или замещение парализованных мышц с целью балансировать нарушенное мышечное равновесие.
4. Коррекция наступивших деформаций конечности.
5. Активизирование парализованных сегментов конечности. Такова задача шин, приводимых в движение биотоками или внешними источниками силы.
В отличие от статических требований ноги, динамическая сущность верхней конечности дает предпочтение функциональному началу при шинировании. Руку помещают в физиологическое или функциональное положение. Шина охватывает возможно минимальный участок конечности. В шинированном сегменте создаются условия для движения и сокращения действующих мышц. Сохраняется полная свобода соседних, находящихся вне иммобилизации сегментов руки. Коррекция деформированных суставов и мышеч-но-сухожильных укорочений осуществляется постепенно при помощи эластической тяги. Стойко сохраняется достигнутая при физиотерапии коррекция контрактур.

Трофоневротические реакции, сопровождающие некоторые повреждения руки или проявляющиеся благодаря им, чаще всего наблюдаются в области пальцев. Они обычно характеризуются отеками, болезненностью и ограничением движений. При таких явлениях необходимо воздерживаться от проведения энергичных восстановительных мероприятий, так как любое более резкое раздражение физическими факторами приводить к усугублению состояния больного. Поэтому местные воздействия ограничивают и сводят только к легким активным неболезненным движениям, проведению ионофореза хилазы и, возможно, криотерапии. Тем самым стремятся осуществить рефлекторное воздействие для урегулирования нарушенного тонуса вегетативной нервной системы. Для этого применяют: массаж рефлекторных зон в области шеи и плечевого пояса, ультразвук паравертебрально на уровне соответствующих шейных сегментов со стороны повреждения (0,2W/cm2—3 min) и по ходу сосудисто-нервного ствола (0,5—0,5 W/cm2 — от 4 до 6 min). Местный массаж, пассивные упражнения и редрессации пальцев, шины с эластической тягой и тепловые процедуры более высокой температуры в таких случаях не показаны.
В конце необходимо подчеркнуть еще один принцип, который должен быть заложен в программу реабилитации: она должна быть пронизана стремлением постепенного полного выведения пострадавшего из болезненного состояния и возврата его к нормальной жизни, быту и труду. Поэтому в занятия но кинезнтерапии и трудотерапии включают все большее число практических упражнений и элементов, принадлежащих к действиям в повседневной жизни. При стойких повреждениях обучение этим действиям должно быть полностью целенаправленным и сочетаться с развитием компенсаторных движений. Няряду с этим, для некоторых больных с более тяжелыми повреждениями, дефинитивной слабостью или дефектами верхней конечности рекомендуют использовать самые различные вспомогательные пособия для самостоятельного обслуживания и выполнения действий в повседневной жизни. Таковы, например, более крупные ручки в водопроводных кранах или замещение их рычагами, ручки ключей Т-образной формы, столовые приборы с более толстыми или специальной формы ручками, удлинители для различных приборов (например, для щеток и др.), для домашних хозяек — кухонные доски с фиксацией продуктов.требующих очистки от кожуры, для обработки одной рукой и др.

Фиброзные разрастания и процессы рубцевания в коже, подкожной ткани, мышцах, сухожилиях и других тканях, развивающиеся при некоторых повреждениях руки или при хирургических операциях, могут стать причиной развития ряда нарушений и помешать функциональному восстановлению. Особо следует отметить сращения сухожилий в их влагалищах или с другими окружающими их структурами, сопровождающиеся нарушением их скользящего механизма. При всех подобных изменениях в различной степени нарушается и двигательная функция, уменьшается эффективность мышечного сокращения и ограничивается объем движения.
Для борьбы с фиброзными процессами или с тенденцией развития их рекомендуют применять физиотерапевтический комплекс, включающий, как правило, следующие факторы: а) воздействие теплом, улучшающее кровоснабжение и трофику; б) выраженное фибролитическое действие; в) кине-зитерапию как фактор, тренирующий функцию.
К факторам первой группы относят горячие ванны, парафин и лечебную грязь. Выраженное фибролитическое действие оказывают ионофорез йода и ультразвук, проводимые местно. Ультразвук следует предпочитать в тех случаях, когда необходимо более глубокое воздействие, особенно при сращении сухожилий. В таком случае благоприятным является свойство ультразвуковой энергии вызывать повышение температуры избирательно в пограничных слоях ткани.

Нарушения координации мышечной деятельности наблюдают преимущественно при движениях кисти, пальцев и плечевого сустава. В этом направлении наиболее типичными примерами являются парадоксальная флексия пальцев и нарушения лопаточно-плечевого ритма, которые уже были описаны выше. Здесь необходимо подчеркнуть, что лечение таких состояний, как правило, проводится методами кинезитерапии, и то наиболее успешно при использовании кинезиологической ЭМГ. Зрительное и слуховое „ощущение" движения с экрана и из репродуктора электромиографа оказываются весьма эффективными как корригирующий механизм. Через один канал электромиографа отводятся акционные потенциалы от мышцы или мышц, которые нормально выполняют движения, а через другой — от неправильно включившихся в действие мышц. Таким образом в динамике двигательного акта можно помочь получению точной дифференцировки с целью усиления функции одних мышц и подавлению активности других. Тренировку с помощью электромиографа следует продолжать до тех пор, пока не осуществится стойкая коррекция движения и не укрепится нормальный двигательный стереотип.
Трудотерапию также можно использовать для лечения днскоординации. Очень тщательно надо подбирать такие элементы трудовой деятельности, которые требуют выполнения движения точно по необходимому для исправления способу. Например, при парадоксальной флексии пальцев — осуществлять захват кончиками пальцев с терминальной оппозицией.

Для усиления произвольного контроля контракций восстанавливаемых мышц пользуются кинезиологической ЭМГ. Дополнительная информация, получаемая посредством этого нового, зрительного и слухового „канала" относительно деятельности ослабленных мышц, способствует мобилизации большего числа двигательных единиц. Наряду с этим, легче можно устранить нежелательные заместительные движения или корригированную дискоорди-нацию движений. Приступая к процедурам, больной должен хорошо „почувствовать", то есть „увидеть" и „услышать" при помощи электромиографа действие своих мышц. Вначале предпочитают использовать игольчатые электроды, чтобы можно было отвести и более слабую электрическую активность, а после этого перейти к применению поверхностных электродов. Сеансы проводят ежедневно, длительностью 20—30 минут. Благодаря созданию новых упрощенных переносных электромиографов, это лечение можно проводить и в домашней обстановке, что повышает его эффективность. При помощи кинезиологической ЭМГ можно точнее всего определить — какой способ проприоцептивного облегчения нервно-мышечного проведения и какое движение вызывают самую большую активность в тренируемых мышцах.
С развитием реиннервации и улучшением нервно-мышечной проводимости тренировку мышечной функции можно продолжить электростимуляцией, но тогда ее методика несколько изменяется. Переходят к косвенному раздражению в моторной пластинке нерва или мышцы, используя для этого небольшой активный электрод. Применяют значительно более короткие электрические импульсы (порядка нескольких миллисекунд) прямоугольной формы, которые подаются сериями (толчками). Это осуществляется при помощи так наз. Schwellstrom („волнообразного тока") — вторичной волнообразной модуляции импульсов, напоминающей ритм физиологических волн возбуждения, направленных к мышце. Возможности осуществления такой модуляции имеют импульсаторы TUR (ГДР). Для повышения эффективности лечения Schwellstrom используют некоторые разновидности описанной методики. Первой из них является так наз. электромеханотерапия, при которой прилагают сопротивление против наступающего под влиянием раздражения электрическим током сокращения мышц. Таким сопротивлением может быть только тяжесть передвигаемого сегмента тела (который должен находиться в антигравитационном положении во время процедуры) или, зозможно, другая дополнительная тяжесть. Например, при парезе лучевого нерва электрогимнастику разгибателей кисти следует проводить при пронации предплечья, так чтобы движение лучезапястного сустава в положении экстензии проводилось против гравитации. Во всех таких случаях необходимо очень точно определять дозировку сопротивления. Мышцы должны иметь возможность преодолевать сопротивление и выполнять концентрическое сокращение, то есть осуществлять движение в суставе.
Другой разновидностью являются интенционные упражнения, при которых предполагается возможность проведения телекоманды импульса-тором. Таким образом пациент может сам задать серию импульсов в точно определенный момент. Электрическое раздражение сочетается с одновременным произвольным усилием для выполнения сокращения. Считают, что в таком случае наступает улучшение произвольного контроля за мышечным сокращением и по пути обратной связи — путем стимуляции мышечных проприорецепторов более сильным, суммированным электрическим и произвольным раздражением.

После невроррафии, когда наблюдается склонность к развитию рубцевания в области операции, применяют тепловые процедуры (лучше всего парафин) или ультразвук в сочетании с ионофорезом йода. Этим стремятся ограничить или предотвратить возможное появление сращений около нерва и избежать его сдавления.
При начавшейся реиннервации парализованных мышц и появлении активных движений комплекс реабилитационных мероприятий направляют на оказание помощи регенеративному процессу в нерве, на тренировку и усиление активных сокращений мышц. Ионофорез нивалина применяют в области анатомической моторной точки соответствующих мышц ежедневно, по 15—20 min, до 25 процедур на курс лечения. Такая процедура должна проводиться до упражнений лечебной физкультуры.
Тренировочные занятия в виде активных движений необходимо проводить несколько раз в день, но они не должны быть продолжительными и при малейших признаках утомления и ослабления движения их следует прекращать. Реиннервируемые мышцы очень чувствительны к утомлению, которое неблагоприятно отражается на процессе восстановления.
В таких случаях при кинезитерапии стараются найти способы облегчить нервно-мышечное проведение и тем самым активизировать большее число двигательных единиц в мышце. Для этого применяют прежде всего различные виды техники проприоцептивного облегчения, а именно;
а. Рефлексы на растяжение. Упражнение начинают с положения, при котором ослабленная мышца растянута. Проприоцептивная сигнализация вследствие натяжения способствует вовлечению большего числа двигательных единиц паретической мышцы.
б. Максимальное сопротивление. Против движения, выполняемого слабой мышцей, применяют максимальное (но адекватное ее возможностям) сопротивление. Такое сопротивление можно оказывать рукой, тяжестью или иным способом, но всегда дозировать его сообразно силе мышцы. Обычно растяжение комбинируют с применением сопротивления.
в. Последовательная индукция под влиянием антагонистического движения. Выполняется движение, антагонистическое ослабленному, и то против максимального сопротивления. Последующее сокращение парализованной мышцы облегчается и усиливается физиологическим феноменом сукцессивной индукции.
г. Иррадиация возбуждения вследствие сильного произвольного движения для оказания помощи ослабленному движению. При сильном произвольном движении применяют максимальное сопротивление. Так, например, экстензии в локтевом суставе способствуют и усиливают ее путем оказания сопротивления отведению и экстензии плечевого и лучезапястного суставов.
д. Модели движения или, чаще, только их элементы. Против движений, непосредственно связанных с ослабленным движением в модели, прилагают максимальное сопротивление, так что их почти нельзя выполнить. В таком случае импульсы „направляются" к ослабленному компоненту модели, усиливая сокращение соответствующих мышц. Так, например, для упражнения ослабленного разгибателя большого пальца прилагают сопротивление против лучевого разгибателя лучезапястного сустава или против флексии с одновременной супинацией локтевого сустава.

Электростимуляцию денервированных мышц надо проводить ежедневно и упорно, при необходимости и на протяжении месяцев, конечно при наличии видов на реиннервацию. Процедуры необходимо начинать как можно раньше после установления денервации. Однако не следует забывать, что электрогимнастика не может воспрепятствовать развитию гипотрофии мышц вообще, но замедляет и ограничивает ее по степени развития.
Когда вследствие выпадения антигравитационной тяги парализованных мышц или мышечного дисбаланса наступает стойкое порочное положение в суставе со склонностью к контрактуре, необходимо осуществить коррекцию шиной (см. „Ортотическое лечение"). Тем самым парализованные мышцы предохраняются от перерастяжения и повреждения. Для поддержки объема движения в суставе рекомендуют систематически проводить пассивные упражнения, но они не должны выходить за пределы физиологических границ движения в данном суставе, чтобы не вызвать перерастяжения гипотонических мышц.
Вопрос о способствовании регенерации аксонов пока что остается неразрешенным. Для стимуляции регенерации рекомендуют применять физические факторы, оказывающие умеренное тепловое воздействие, основываясь на экспериментальных исследованиях на животных, доказавших, что под влиянием повышения температуры этот восстановительный процесс ускоряется. Однако несомненных доказательств этого в клинических условиях еще не получено (S. Sunderland, 1972).
Нервно-мышечному проведению можно способствовать применением медикаментов, обладающих антихолинэстеразной активностью. Их можно назначать и для местного применения в участке нервно-мышечного синапса, где они именно и оказывают свое благоприятное воздействие. Лучше всего в целях этого использовать ионофорез, благодаря которому в тканях создается местное депо данного медикамента, концентрация которого выше, чем при парентеральном введении. Подходящим медикаментом для этого являтся нивалин, при применении которого в нашей стране имеется неизвестный опыт*. Целесообразно ионофорез нивалина применять в области анатомической моторной пластинки денервированной мышцы в тот период, когда предполагают, что реиннервация достигла этого уровня.

При помощи специальной установки (изолятора стимулов) нам удалось получить электромиографическую запись стимулированного сокращения денервированных мышц (Р. Попов и Ст. Банков, 1979). Проводимые по этой методике систематические исследования различных форм электрических импульсов, применяемых для стимуляции денервированных мышц, показали, что наиболее эффективны импульсы прямоугольной формы (Ст. Банков, 1980). Они имеют более низкую реобазу, чем экспоненциальные, и вызывают более богатую стимулированную электрическую активность в де-нервированной мышце, соотв. более сильное сокращение мышцы. Величины реобазы и богатство электрической активности для трапециевидных импульсов занимают место между этими же показателями прямоугольных и треугольных (экспоненциальных) импульсов (рис. 80 и 81). Результаты этих исследований подтверждают наши предыдущие наблюдения при проведении электростимуляции денервированных мышц руки. Производит впечатление, что в большинстве случаев более благоприятным оказывается применение длительных электрических стимулов прямоугольной, а не экспоненциальной формы. Благодаря подходящему биполярному размещению электродов у большинства больных осуществлялось изолированное сокращение только денервированной мышцы, без вызывания раздражения окружающих здоровых мышц. При этом используемая сила тока была более низкой, а интенсивность сокращения большей.в сравнении с применением экспоненциальных стимулов.
Выводы наших исследований позволяют рекомендовать применение прямоугольных электрических стимулов, а не экспоненциальных, при электрогимнастике денервированных мышц руки. У пациентов, у которых, несмотря на подходящее расположение электродов, нельзя избежать неприятного раздражения соседних здоровых мышц, следует применять трапециевидные, а не экспоненциальные импульсы. Чем более выражена степень повреждения мышцы, тем более продолжительным должен быть импульс — ,100, 200, 600 ms. При реиннервации продолжительность импульса уменьшается на базе полученных результатов кривой I/t. Длительность паузы между отдельными импульсами должна быть в 3—5 раз больше продолжительности импульса. Но это не должно быть шаблоном. Необходимо наблюдать, чтобы раздраженная мышца не показывала признаков утомления, которые выражаются в уменьшении силы мышечного сокращения, чего обязательно нужно избегать. А это значит, что времени на восстановление мышечного волокна после сокращения не хватает, то есть паузы должны быть более длительными. Нельзя стремиться усилить сокращение мышц повышением силы тока. Что касается полярности электродов, то лучше всего практически установить наиболее благоприятное размещение их. Предпочитается отдельные сеансы ограничивать 20—30—40 сокращениями мышц и повторять их много раз в день,чем проводить одну единственную более продолжительную процедуру.