Захват кончиками пальцев (терминальная оппозиция, по J. Kapandji, 1973). Кончик большого пальца частью мякоти касается кончика и мякоти указательного пальца при взятии какого-либо мелкого предмета, например бусинки или иголки. Этот захват называют еще чувствительным захватом и он служит для тонкого осязания.
П а л ь м а р н ы й захват кончиками пальцев (субтерминальная оппозиция, по J. Kapandji, 1970). Большой палец противопоставляется некоторым из остальных пальцев, соприкасаясь с ними ладонной поверхностью дистальных фаланг. Таким образом захватываются такие предметы, как карандаш, пинцет, предметное стекло при микроскопии и др. Его применяют в тех случаях, когда необходима сила при захвате кончиками пальцев.

Схватывающие. Цилиндрический захват. Вся ладонная поверхность ладони и пальцев охватывают какой-нибудь цилиндрический предмет, а большой палец образует около него кольцо.
Сферический захват. Большой палец, пальцы и ладонь кисти охватывают полностью какой-нибудь сферический предмет — мяч или яблоко.
Захват в кулак. Сравнительно тонкий предмет захватывается в кулак, причем большой палец лежит на тыльной поверхности остальных пальцев, усиливая тем самым захват.
3 а х в а т-к р ю ч о к. Это более особый вид захвата предмета. Пальцы (II—V) используются как крючок, согнутыми только в меж-фаланговых суставах, как при ношении чемодана. Большой палец обычно не принимает участия. Такой вид захвата может быть в некоторой степени пассивным — предмет висит на пальцах, как на крючке.

Хватательные движения характеризуются тем, что в них участвуют все или большая часть суставов кисти и пальцев одновременно. При анализе многообразных видов захвата, которые человек осуществляет в повседневной практике, устанавливается, что, учитывая положение кисти и пальцев, захваты можно сгруппировать в два основных вида: силовой и тонкий:
При силовом захвате предмет зажат между невполне согнутыми пальцами и ладонью, большой палец оказывает противодавление, располагаясь более или менее плотно на плоскости ладони, приведенный в запястно-пяст-ном и пястно-фаланговом суставах. Второй — пятый пальцы приведены и слегка повернуты кнаружи в пястно-фаланговых суставах. Степень сгибания всех пальцев, в том числе и большого, в межфаланговых суставах различная в зависимости от размеров охваченного предмета. Кисть находится в положении отведения в локтевом направлении и небольшом дорсальном сгибании.
При тонком захвате предмет сжат между пальцами и противопоставленным большим пальцем. Когда размеры предмета большие, пальцы отведены в пястно-фаланговых суставах, причем указательный палец повернут кнутри, а IV и V пальцы —кнаружи, все пальцы слегка согнуты в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах. Большой палец отведен, согнут и повернут кнутри. Кисть находится в положении выраженного тыльного сгибания и в нейтральной позиции в отношении ульнарного и радиального отведения. Различное положение большого пальца при обоих видах захвата обусловливает его различную роль. Противопоставление его при тонком захвате является основанием для точности и контролирования движений, что обеспечивает одновременно и стабильность. При силовом захвате большой палец с тенаром (первый луч) является опорой с волярно-радиальной стороны для кисти, которая противопоставляется нажиму пальцев на захваченный предмет и существенным образом способствует увеличению силы захвата. При необходимости захватить предмет с максимальной силой большой палец „ложится" на тыльную поверхность пальцев, образуя кулак. Необходимо отметить, что силовой захват в кулак утомителен, и его нельзя поддерживать долгое время.
Все хватательные функции кисти можно отнести к тому или иному функциональному виду захвата, или в некоторых, редких случаях они могут представлять сочетание обоих видов. При этом интересно отметить, что вид захвата при данной деятельности определяется не столько формой предмета, которым кисть манипулирует, сколько целью движения. Зная это мнение о силовом и тонкод; захвате, можно использовать его в практическом отношении при выборе наиболее подходящей формы ручек для различных ручных инструментов.
Существует целый ряд морфологических классификаций способов захвата, часть из которых весьма подробные. Для практики целесообразно различать следующие виды захватов

Движения руки — кисти и пальцев — в целом можно разделить на две основные группы:
; а. Хватательные движения — такие, при которых весь объект или часть его захватывается или удерживается в ладони и пальцах.
б. Нехватательные движения — при которых на предмет оказываются толчок (толкающее движение по горизонтали), постукивающие или приподнимающие действия кистью в целом или только некоторыми пальцами. Таковы, например, свободные движения пальцев при работе на пишущей машинке, вытирании, отделении мелких предметов (чистка риса, фасоли и др.), игре на струнных инструментах и др. Сюда можно причислить и рычаговые движения при толкании или перемещении тяжелого предмета, при которых рука действует как продолжение рычага — всей верхней конечности.
В сущности, при проведенном выше описании подвижности в суставах и функции мышц рассматривались свободные нехватательные движения, касающиеся преимущественно отдельных суставов или пальцев.

Модели движения используют при лечении ослабленных или парети-ческих мышц, как и при некоторых нарушениях координации движений, для облегчения или усиления сокращений мышц. Такая методика оправдана мнением ряда физиологов, что „нервные центры ничего не знают об индивидуальной мышечной акции, они знают только о целых движениях". Трудно требовать от центральной нервной системы индивидуального восстановления функции отдельной мышцы. Гораздо легче это может осуществиться внутри всего привычного движения, хорошо „известного" нервным центрам. С другой стороны, и с терапевтической точки зрения для больного важен не отдельный элемент, а все движение в целом, совершаемое в повседневной и трудовой деятельности.
В лечебной практике во многих случаях оказывается целесообразно использовать движение не по всей диагонали (от одного до другого конечного положения), а ту его часть и двигательную комбинацию, которая наиболее тесно связана с конкретной терапевтической задачей. Сказанное в полной мере касается верхней конечности, особенно кисти пальцев.
Н. Kabat помимо описанных моделей движений, предлагает и другие приемы для проприоцептивной стимуляции ослабленных или отсутствующих произвольных движений. Таковы различные рефлексы, как, например, рефлекс растяжения (натяжение ослабленной мышцы до выполнения движения), сопротивление при движении, последовательная индукция антагонистическими движениями и др. Все эти приемы объединяются в методику проприо-цептивкого облегчения — эффективное и перспективное направление в кине-зитерапии. Конкретные применения ее при восстановлении кисти руки будут описаны в соответствующих разделах книги.

Другой подобной физиологической синкинезией является сокращение короткого радиального разгибателя кисти при пальмарном отведении большого пальца. Эта мышца в таком случае действует как косвенный стабилизатор кисти против натяжения длинной ладонной мышцы — прямого стабилизатора проксимального места прикрепления короткой отводящей мышцы большого пальца.
Существенную роль в тонком и точном контроле движений, в частности движений пальцев, играет координация мышечной деятельности при участии антагонистов. В принципе, благодаря своему удлиняющему, эксцентрическому сокращению антагонисты могут контролировать скорость и степень движений, выполняемых агонистами, то есть они являются модуляторами движения. Так, основываясь на подробных ЭМГ-исследованиях, Ch. Long {1968) заключает, что полное сгибание пальцев руки осуществляется под действием глубокого сгибателя пальцев и, в меньшей степени, поверхностного, при постоянной активности со стороны разгибателя пальцев. Последний при активном эксцентрическом сокращении моделирует степень сгибания в отдельных суставах. Интересно отметить, что и для движения или поддержания положения „гриф" пальцев (разогнуты пястно-фаланговые и согнуты межфаланговые суставы) требуется активное действие тех же трех мышц, но при разл: чном соотношении, то есть от кординации действий мышц зависит — буд^г ли осуществлено то или иное движение.
Важную роль в координации движений пальцев играют червообразные мышцы. Благодаря сьоему анатомическому положению они являются связью между сгибательным и разгибательным аппаратом пальцев. Эта связь характеризуется, с одной стороны, высокой проприоиептивной чувствительностью и является чем-то вроде индикатора степени мышечного натяжения и изменений положения суставов. С другой стороны, своими активными укорачивающими или удлиняющими сокращениями они играют роль третьей силы, при помощи которой осуществляется совершенный контроль каждого звена многосуставного механизма пальцев. Такой контроль не может осуществляться только за счет действия длинных сгибателей и разгибателей.
Что касается участия антагонистов как мышц, моделирующих нормальные произвольные движения, необходимо подчеркнуть, что участие их почти всегда налицо — на практике обычно устанавливают ту или иную степень ЭМГ-активности антагонистов. Наблюдается тенденция считать этот феномен скорее как правило, чем как исключение, хотя на первый взгляд это в некотором смысле противоречит установленной Шеррингтоном закономерности реципрокной иннервации. В отношении последней как-будто не хватает убедительных доказательств, подтверждающих ту роль, которую по традиции ей приписывают.
Физиологическим включением антагонистов в движение объясняется ряд случаев с дискоординацией некоторых двигательных актов, наблюдаемых при различных патологических состояниях. Патологические моменты (болевые раздражения, нарушения проприоцептивной регуляции движений и др.) могут вызвать нарушение физиологических координационных взаимоотношений между агонистами и антагонистами, при котором активность последних для данного движения неадекватно усиливается. Это может существенным образом изменить движение и сделать его нецелесообразным. Так, например, в некоторых случаях акушерского паралича или после травм в области плечевого сустава при попытке выполнить отведение активно напрягается большая грудная мышца. Фиксация этого порочного двигательного стереотипа может сопровождаться повышенным тонусом большой грудной мышцы, блокированием отведения и, в результате этого,— аддукционной контрактурой.
Приведенный выше- пример можно рассматривать как частный случай нарушенной координации мышечной деятельности при движениях в плечевом суставе, в частности при отведении. Для нормального отведения необходимо участие как дельтовидной мышцы, так и всей „мышечной манжеты" в области плечевого сустава — m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor et m. subscapulars. Они фиксируют головку плечевой кости и таким образом создают fulcrum, вокруг которого плечевая кость вращается под действием дельтовидной мышцы и выполняет движение отведения. При этом под углом в 30° и выше в отведении руки в плечевом суставе принимают участие и движения лопатки — отведение с вращением кверху. Таким образом в нормальных физиологических условиях для отведения в плечевом суставе требуется последовательность в действии ряда мышц. Такая координация получила наименование лопаточно-плечевого ритма. Нередко при заболеваниях, особенно при трамватических повреждениях, нормальный ло-паточно-плечевой ритм расстраивается (дискоординация!). При попытке отведения происходит типичный толчок плеча кверху. Выполняется некоторое отведение главным образом за счет движения лопатки. Ввиду отсутствия координации в действии мышечной манжеты и дельтовидной мышцы последняя, хотя она и интактна, не может осуществить поворота головки плечевой кости в суставной ямке, а под влиянием натяжения этой мышцы приподнимается кверху (скольжение в суставе) плечевая кость. Поэтому при реабилитации таких состояний, наряду с мероприятиями для ограничения боли и борьбы с контрактурой, существенным моментом является проведение и целенаправленной кинезитерапии для восстановления лопаточно-плечевого ритма.
До сих пор описывались преимущественно отдельные элементы координации мышечной деятельности. Следует отметить, что ее проявления весьма разнообразны, нередко характеризуются значительной сложностью и могут охватывать мышцы по протяжению всей кинетической цепи. Функциональные взаимоотношения мышц при их двигательной деятельности регулируются центральной нерзной системой. В р зультате поступления информации (главным образом проприоцептивной) в моторную зону коры головного мозга каждое сокращение или растяжение мышцы определенным способом влияет и на соседние мышцы: снижает порог возбудимости одних и способствует их сокращению, а на активность других оказывает подавляющее действие. Афферентные импульсы, зародившиеся в одной мышце, облегчают сокращение их синергистов. Вместе с тем ЭМГ-исследованиями (в том числе и на больных) установлено, что положение суставов закономерно отражается и на деятельности мышц — некоторые стимулируются, облегчаются при движении, а другие — подавляются. При этом в таких случаях решающим оказывается не фактор растяжения мышц, а положение сустава. Например, супинация в локтевом суставе способствует сокращению двуглавой мышцы, а пронация — подавляет это движение, хотя в первом случае мышца укорочена, расслаблена, а во втором — удлинена и растянута. Это наблюдается и у больных с контрактурой локтевого сустава, где двуглавая мышца плеча нередко бывает с повышенным тонусом (S. Bankov, 1972). Описанное обстоятельство используется при лечении указанных состояний.
Итак, при движении функционирующие мышцы вступают в определенные функциональные взаимоотношения друг с другом. Можно считать, что в процессе развития (онтогенетического и филогенетического) известные движения, которые повторялись более часто, глубоко „зафиксировались" в центральной нервной системе в форме привычных двигательных комбинаций или, как их называют, моделей движений. Отдельные элементы движения, части движения, входящие в состав таких целостных движений, тесно связаны функционально друг с другом. Это находит физиологическое отражение в облегчении, способствовании одной части движений под влиянием другой, в облегчении одного движения посредством другого. Такой процесс осуществляется главным образом путем проприоцептивных механизмов.
Установлен целый ряд моделей движения, более элементарных и более сложных, в которых участвуют большее или меньшее число суставов и мышц.
H. Kabat и его школа подробно изучили такие модели движения, систематизировали и ввели их в лечебную практику. Они находят, что для терапевтического применения наиболее удобны и подходящи диагональные спиральные модели движения. Это сочетания движений, включающих несколько суставов и три компонента: сгибание или разгибание, отведение или приведение и внутреннюю или наружную ротацию. Для верхней конечности существует две перекрещивающиеся диагонали, в каждой из них движение может выполняться в том или ином направлении. Отдельная модель включает главный компонент сгибания или разгибания, всегда сочетающийся с остальными двумя компонентами (отведением или приведением и ротацией).

Отведение его выполняется собственной отводящей мышцей V пальца (этому помогают и разгибатели этого пальца — собственный и общий). Отведение сопровождается четким сокращением ульнарного сгибателя кисти, являющегося в данном случае прямым стабилизатором — он фиксирует гороховидную кость, к которой прикрепляется отводящая мышца мизинца. При этом движении обычно устанавливается и сокращение длинной отводящей мышцы большого пальца, который в таком случае берет на себя роль косвенного стабилизатора кисти — против натяжения локтевого сгибателя кисти.

Радиальное отведение большого пальца представляет собой движение, в котором принимает участие в качестве агонистов длинная отводящая мышца и длинный и короткий разгибатели большого пальца. Это движение сопровождается сокращением локтевого разгибателя кисти. Последний стабилизирует кисть против натяжения длинной отводящей мышцы большого пальца в радиальном и волярном направлении, сосредотачивая при этом действие длинной отводящей мышцы на I пястной кости и способствуя тем самым эффективному отведению этой кости в радиальном направлении. Если локтевой разгибатель кисти парализован, действие длинной отводящей мышцы ограничивается только отведением в радиальном направлении и сгибанием кисти, а I пястная кость отводится совсем незначительно. При таких координационных взаимоотношениях локтевой разгибатель кисти играет роль прямого стабилизатора.

Разгибание пальцев из согнутого состояния сопровождается возвращением кисти из положения дорсальной флексии в нейтральное и дальнейшим переходом ее в положение небольшой волярной флексии. Такая физиологическая синки-незия противоположна описанной выше. Стабилизация кисти в небольшой волярной флексии способствует разгибанию пальцев:
а) давая возможность сосредоточить действие разгибателей пальцев на пястно-фаланговых и межфаланговых суставах пальцев, а не расходовать его на разгибание кисти (то есть предотвращая активную недостаточность этой мышцы);
б) обеспечивая достаточное расслабление сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев для выполнения полного разгибания в суставах пальцев (то есть предотвращая появление пассивной недостаточности со стороны этих мышц).
Волярная стабилизация кисти при разгибании пальцев выполняется лучевым и локтевым сгибателями кисти. Эти мышцы начинают действовать как волярные стабилизаторы кисти, однако только при разгибании всех суставов пальцев.
Когда посменно происходит сжимание пальцев в кулак и полное их разжимание, тогда ясно видна волярная и дорсальная синкинетическая стабилизация в кисти.

Обычно сгибание пальцев сопровождается одновременным дорсальным сгибанием запястья (20—30е). Такая физиологическая синкинезия, прежде всего, является биологически целесообразной, учитывая хватательную функцию кисти. Она направляет плоскость ладони против объекта, который предстоит захватить, и только протягивания руки вперед достаточно, чтобы достичь его и взять в руку. Если кисть находится в нейтральном положении, сгибающиеся пальцы смогут удобно захватить только предмет, находящийся внизу, под ладонью. В таком случае захват усложнится — сначала движением протягивания и затем движением книзу, что явно менее целесообразно.
При дорсальном сгибании кисти ладонь и умеренно согнутые пальцы образуют замкнутый полукруг, которым удобно можно охватить какой-либо предмет. Если же кисть находится в нейтральном положении пли волярном сгибании, то для того, чтобы захватить предмет в таком г оложении кисти, пальцы должны быть значительно более согнутыми в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах. При этом диаметр полукруга для захвата будет уже меньше, в связи с чем возможность захвата более крупных предметов ограничивается.
Дорсальная стабилизация кисти при сгибании пальцев способствует этому движению:
а) расслабляя сухожилия разгибателя пальцев в кисти и таким образом снижая его эластическое сопротивление при сгибании в суставах пальцев, позволяя при этом осуществить полное сгибание в этих суставах, то есть элиминирует пассивную недостаточность разгибателя пальцев;
б) вызывая натяжение поверхностного и глубокого сгибателей пальцев в луче-запястном суставе и создавая более благоприятные условия для выполнения этими мышцами движения сгибания в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах пальцев с максимальной силой и в полном объеме (то есть элиминируя их активную недостаточность).
Описанную выше физиологическую синкинезию наблюдают и в дорсаль ных флексорах кисти — радиальном коротком и длинном разгибателях запястья и ульнарном разгибателе запястья. Большую часть силы этого движения берут на себя оба радиальных разгибателя, в основном — длинный (J. Basmadjian, 1967). Это видно при сжимании пальцев в кулак — одновременная дорсальная флексия кисти сопровождается известным радиальным отклонением. Это логично, если иметь в виду, что короткий и длинный радиальные разгибатели являются точными антагонистами поверхностного и глубокого сгибателей пальцев при движении кисти Сила сокращения разгибателей запястья пропорциональна силе сокращения сгибателей пальцев.
Такая синкинезия глубоко зафиксирована в центральной нервной системе и характеризуется большой прочностью. Она сохраняется и при параличе сгибателей пальцев. Когда больной с такого рода параличей пытается согнуть пальцы, наступает дорсальная флексия запястья. Интересен факт, имеющий также практическое значение, что при параличе лучевого нерва и начинающейся реиннервации начальную активность длинного и короткого лучевых разгибателей клинически выявляют не при непосредственно непроизвольном усилии совершить движение этими мышцами, а как начальную дорсальную стабилизацию запястья при сгибании пальцев. В данном случае порог рефлекторного раздражения мышц для участия их в координации движений оказывается более низким, чем при непосредственном непроизвольном усилии, вызывающим сокращение мышц.
Однако на такой физиологической синкииезии отражается целый ряд патологических состояний. При поражении лучевого нерва она, естественно, утрачивается вследствие паралича разгибателей. Кисть повисает, захват становится трудным, неловким, сила значительно снижается (на 60—70%), полная флексия пальцев почти невозможна. При переломах лучевой кости в типичном месте, в сочетании с синдромом Зудека координация может быть нарушена надолго, несмотря на существующую небольшую возможность выполнения дорсальной флексии в запястье. Больной сгибает пальцы при одновременной тенденции к волярной флексии запястья. То же самое наблюдается и при трофоневрозах руки, синдроме плечо-рука и других подобных состояниях, связанных с отеком, болезненностью и затруднением движения пальцев.