Из переломов предплечья наиболее частым объектом физиотерапии по истечении периода иммобилизации является перелом лучевой кости в типичном месте, обеих костей предплечья и головки лучевой кости. Нередко эти переломы срастаются с остаточными деформациями, которые при переломе дистального конца лучевой кости очень часто приводят к продолжительной болезненности в области кисти, которая может привести к дистрофии Зудека. Серьезной проблемой являются раздробленные переломы локтевого сустава. Собственный опыт показывает, что в ряде случаев функциональное лечение таких переломов с помощью висящей гипсовой повязки на предплечье является самым лучшим способом.
Вывихи пальцев, включительно и большого пальца, встречаются сравнительно редко. Они характеризуются внезапной блокадой сустава и типичной деформацией, которую можно наблюдать на рентгенограмме. Чаще бывают запястно-пястные вывихи. Для них характерна та особенность, что деформация сустава функционально отражается на дистально расположенном пястно-фаланговом суставе. Иногда это становится причиной того, что при наличии подвывиха повреждением запястно-пястного сустава пренебрегают, сосредотачивая напрасно физиотерапевтические мероприятия на экстензионной контрактуре пястно-фалангового сустава.
Среди повреждений запястных костей чаще всего встречается вывих полулунной кости. Клиническая картина характеризуется выпячиванием в области запястья в ладонном направлении и сильно ограниченными движениями в лучезапястном суставе. Ввиду прижатия срединного нерва в таких случаях наблюдают также и явления выпадения чувствительной и двигательной иннервации кисти. При застарелых вывихах сдавление срединного нерва нередко становится причиной развития дистрофии Зудека кисти.

Повреждения сосудов обычно сопровождают ранения нервов и сухожилий кисти и пальцев. Однако обилие питающих их артерий легко компенсирует повреждения сосудов и поэтому проблема восстановления артерий и вен возникает лишь при самых тяжелых множественных ранениях, при частичных или полных ампутациях, когда осуществляется реимплантация. Рассечение лучевой артерии вместе с локтевой на уровне кисти не вызывает развития гангрены пальцев. При прерывании обоих ладонных сосудов у основания пальца также гангрена не развивается. Для питания пораненного пальца достаточно дорсальных сосудов и комиссуральных артерпальных сетей. Несмотря на это, если в отношении пальцевых артерий все еще можно обсуждать необходимость наложения швов и делать уступки, то при повреждении в области кисти локтевую и лучевую артерии необходимо восстанавливать наложением подходящих для них швов. Такая операция в наши дни может быть выполнена специалистом в области хирургии руки, в распоряжении которого имеются современная микрохирургическая техника и операционный микроскоп.
Гораздо реже встречаются закрытые повреждения сосудов кисти и пальцев. Среди них чаще всего наблюдается тромбоз локтевой артерии в канале Гийона, расположенного ульнарнее карпального канала. В Клинике по хирургии верхней конечности при Институте ортопедии и травматологии (София) за десятилетний период частота случаев тромбоза локтевой артерии достигает 1:1000 случаев стационарного лечения. Такая редкость возникновения тромбоза является причиной пропусков и диагностических ошибок, так как о нем не думают. Тромбоз локтевой артерии на уровне ладони чаще наступает остро, сопровождаясь болью, онемением кисти, ощущением холода и си-нюшностью IV и V пальцев. Симптомы усиливаются при холодной погоде. Сила кисти понижается. Позднее возникают явления выпадения функции со стороны локтевого нерва в результате длительного надавливания закупоренной артерии на нервные пучочки.

Повреждения артерий в области предплечья и кисти диагностируются на основе клинических исследований, путем проведения теста Allen, арте-риографии, осциллографии и реографии. Для клинического диагноза важную роль играет бледность кожных покровов при артериальной недостаточности или синюшнссть при наличии, кроме того, и венозного застоя. При измерении температуры кожи она оказывается пониженной на 3—5° в сравнении с симметричными зонами здоровой руки. В участках повреждения больной испытывает ощущение онемения. Бывает и боль, вызванная ишемией участка.

Больной сжимает руку в кулак, чтобы „выжать" кровь из кисти. Исследующий нажимает большим- или указательным пальцем на лучевую артерию в области типичного измерения пульса до тех пор, пока не исчезнет пульсовая волна. Затем пальцы разжимаются. При нормальной проходимости локтевой артерии пальцы через несколько секунд приобретают свою прежнюю розовую окраску; при закупорке артерии они долго-еще остаются бледными, обескровленными. Четко выражен контраст в сравнении со здоровой рукой при контрольном исследовании. Таким же образом, нажимая на локтевую артерию, можно проверить пропускаемость лучевой артерии.
Путем введения контрастного вещества в артерии на рентгеновском снимке можно установить состояние сосуда, через который проникло это вещество, уровень закупорки, при ее наличии, как и картину коллатеральной сети.
Осциллография предоставляет информацию относительно состояния главных сосудов, а реография — о кровоснабжении данного сегмента пальцев, кисти или верхней конечности в целом.
Перспективной методикой для определения кровотока в сосудах конечностей является измерение эффекта Допплера при помощи ультразвука.

Наиболее уязвимой из запястных костей оказывается ладьевидная кость. Обычно перелом наступает при падении на ладонь при радиальном наклоне кисти. Очень часто первоначальные рентгеновские снимки бывают негативными. Поэтому при травмах подобного характера и непрекращающейся боли на радиальной стороне кисти необходимо провести рентгеновский контроль спустя 15—20 дней после падения. Перелом ладьевидной кости клинически характеризуется, помимо боли, и ограниченной подвижностью в лучеза-пястном суставе, как и значительным уменьшением силы руки. Патогностичес-ким признаком является сильная болезненность при резком пассивном отклонении кисти в радиальном направлении.

Костно-суставные повреждения делят на две большие основные группы: открытые и закрытые. Открытые переломы и вывихи кисти и пальцев нередко сопровождаются ранениями важных структур мягких тканей — сухожилий и нервэв, что осложняет хирургическое лечение и создает значительные затруднения при проведении физиотерапии на последующих этапах лечения. Переломы трубчатых костей кисти делятся на устойчивые и неустойчивые. При устойчивых переломах нет смещений костей, и лечение их в основном является функциональным. При неустойчивых переломах отломки размещены. При них наблюдаются типичные деформации, которые определяются нарушением равновесия между наличными мышцами. Особое место среди них занимают внутрисуставные переломы, создающие трудности при проведении восстановительного и функционального лечения-
Неустойчивые переломы средних и основных фаланг пальцев выражаются клинически и рентгенологически в- характерной деформации отломков. Они расположены под углом, открытым в дорсальную сторону, и направленной к ладони костной верхушкой, блокирующей скольжение флексорных сухожилий. Деформация пястных костей характеризуется обратным расположением — углом, открытым к ладонной поверхности, с выпуклостью к тыльной части, что препятствует движению сухожилий экстензоров. Кроме того, вследствие наличия волярного выпячивания головок пястных костей пястно-фаланговые суставы подвергаются подвывиху в дорсальном направлении и утрачивают значительную часть способности к сгибанию. Особенно тяжелые последствия в отношении трудоспособности кисти вызывает патологическая ротация, наблюдающаяся при переломах как фаланг, так и пястных костей. Ее устанавливают при флексии (при экстензии она не видна), и она часто является причинрй перекрещивания пострадавшего пальца с соседними здоровыми, нарушая таким образом их нормальную функцию.

Прерывание дорсального апоневроза пальцев приводит к характерным деформациям и выпадающим движениям сообразно уровню повреждения. При повреждении в участке дистального межфалангового сустава и дистальных 2/3 средней фаланги конечная фаланга повисает, то есть появляется так наз. палец-молоточек. Когда на уровне проксимального межфалангового сустава весь апоневроз прерывается в поперечном направлении, повисают средняя и конечная фаланги. Изолированное повреждение центрального пучка апоневроза в области проксимального межфалангового сустава вызывает другую типичную деформацию, так называемую „boutonniere" или, как мы ее называем,„тройную контрактуру пальца"(1. Matev, 1969). Однако не каждая такая деформация означает повреждение апоневроза, так как она наступает также и при некоторых внутрисуставных переломах проксимального межфалангового сустава и при врожденных состояниях.
Прерывание апоневроза в области пястно-фалангового сустава клинически проявляется повисанием всего пальца и исчезновением активной экстензии в этом суставе. Однако экстензия межфаланговых суставов сохраняется благодаря наличию неповрежденных межкостных и червеобразных мышц.
Повреждение m. extensor digitorum выражается в выпадении экстензии III и IV пальцев. II и V пальцы сохраняют способность разгибаться, так как их собственные экстензоры сохранены неповрежденными. Изолированное повреждение m. extensor indicis и т. extensor digiti minimi выражается в сохранении способности к разгибанию соответствующих пальцев вместе с остальными, но в утрате этой функции при согнутых III и IV пальцах, то есть при блокировании общего разгибателя.
При повреждении обоих радиальных разгибателей кисти она занимает слегка согнутое положение. Активное разгибание ее нельзя осуществить, если не включить в действие разгибатели пальцев. Резко снижается сила захвата кисти руки,так как эти мышцы являются основными стабилизаторами флексии пальцев, в том числе большого пальца. Изолированное повреждение m. extensor carpi radialis longus и т. extensor carpi radialis brevis надежнее всего диагностируется путем прощупывания сухожилий в области пясти, когда больной делает усилие для осуществления радиального, соответственно чисто дорсального разгибания.
Прерывание m. extensor pollicis longus не всегда вызывает утрату активного разгибания конечной фаланги большого пальца. Посредством дорсального апоневроза m. abductor pollicis brevis и т. adductor pollicis могут хорошо выполнять это движение. В этом отношении может помочь и т. extensor pollicis brevis, от которого нередко отходит сухожильный пучок к дистальной фаланге большого пальца. Единственным точным критерием, свидетельствующим о повреждении m. extensor pollicis longus является выпадение активного дорсального приподнимания первого луча.
Повреждение m. abductor pollicis- longus определяют, производя симметричную радиальную абдукцию обоих больших пальцев, а повреждение m. extensor pollicis brevis — симметричную экстензию основных фаланг.

Нарушение целости мышечно-сухожильного аппарата приводит к мгновенному выпадению соотвегсгвуюдей функции и типичным деформациям вследствие наступившего дисбаланса. Обычно постановка диагноза нетрудная, но иногда из-за двойной функции могут наступить значительные диагностические затруднения.
Повреждения сгибателей. Прерывание глубокого сгибателя приводит к утрате активной флексии в дистальном межфаланговом суставе. Прерывание глубокого и поверхностного сгибателя вызывает утрату флексии в обоих межфаланговых суставах. Изолированное повреждение поверхностного сгибателя, однако, может пройти незамеченным, так как полный объем флексии пальца сохраняется. Проведением теста на наличие поверхностного сгибателя решается диагноз: определяют флексию в проксимальном межфаланговом суставе, удерживая остальные пальцы в полной экстензии. Если поверхностный сгибатель пересечен, средняя фаланга не сгибается. Результаты сравнивают с противоположной здоррзэл'кисгью, так как самостоятельная флексия в проксимальном межфаланговом суставе может отсутствовать, как это нередко наблюдается в мизинце. Тщательное исследование в дальнейшем устанавливает еще и значительное ограничение силы флексии пальца. При наблюдении за больным во время сна или под наркозом можно установить, что поврежденный палец занимает немного более прямое положение в сравнении с обычным положением остальных пальцев.Прерывание или ослабление силы поверхностноо сгибателя может привести к развитию контрактуры типа „лебединой шеи", выраженной в гиперэкстензии проксимального и флексии дистального межфалангового сустава. Повреждение m. flexor pollicis longus демонстрируется выпадением флексии конечной фаланги большого пальца.
Сгибатели запястья исследуют, заставляя больного выполнить соответствующее движение и в то же время производя пальпацию сухожилия. В виду наличия синергизма для боковых движений между сгибателями и разгибателями запястья для диагноза более достоверны данные, получаемые при проведении прощупывания сухожилия и определения силы выполненного движения, а не объем этого движения. Повреждение m. flexor carpi ulnaris вызывает легкое отклонение в лучевую сторону, a m. flexor carpi radialis — в локтевую.

Клиническое применение. Реографию применяют главным образом при сосудистых заболеваниях и нарушениях кровоснабжения верхних конечностей.
A. Реография позволяет выявить травматическую закупорку артериального сосуда и уровень ее вскоре после травмы. Это осуществляется благо, даря тому, что ткани не подвергаются при проведении процедуры сжатию-как это бывает при артериальной осциллографии с использованием манжеты, и само исследование лишено каких-бы то ни было рисков для-пострадав* шего.
Нормальная реограмма позволяет исключить наличие подозреваемого стеноза или закупорки артериальных сосудов верхних конечностей при некоторых заболеваниях, как: шейное ребро, синдром лестничной мышцы, при удлинении части верхней конечности и др.
Б. При различных заболеваниях артериальных сосудов, связанных с закупоркой их, реографические изменения не являются специфическими, но, несмотря на это, считают, что при склерозе сосудов еще в самом начале пики реографических волн округляются, уменьшаются и даже наступает исчезновение вторичных волн, время восхождения нарастает, амплитуда ■—• уменьшается, и в конце реограмма может редуцироваться, превращаясь почти в прямую линию.
B. Реография позволяет оценивать функциональное состояние артериальных сосудов (Т. В. Максимова, Т. Г. Воробьева, 1970) верхних конечностей при различных заболеваниях (вибрационная болезнь, вазодистонии и др.). Повышенный тонус сосудов выражается в снижений амплитуды реографической волны, наличии нечетко оформленной впадины, расположенной в верхней трети катакроты, увеличении количества вторичных волн-, причем они имеют более низкие амплитуды, в уменьшений показателя ТА/ТХ, в то время как показатель ТА/АХ падает ниже 1:10, а угол альфа приближается к 90° (рис. 68). В то же в.оемя пониженный тонуе-сосудов проявляется более медленным повышением анакротической части кривой, округлым пиком ее высокой амплитудой, хорошо выраженной и низко расположенной впадиной в нижней трети нисходящей части кривой или совсем близко к основной линии, уменьшением (до 1—2) количества вторичных волн, при этом их амплитуда увеличивается, угол а—уменьшается. Соотношение ТА/Х А увеличивается даже до 1:2, и показатель ТА/ТХ также увеличивается.

На нормальной реографической волне распознают быстро идущую кверху анакротическую — систолическую часть, заканчивающуюся острым пиком, и медленно спускающуюся книзу ката-кротическую — диастолическую часть, на которой видна впадина и одна или несколько, но не более 2—3 вторичных волн. При толковании реограммы обращают внимание на количественные показатели и качественные морфологические изменения.
Амплитуда реографической волны измеряется в миллиметрах и высчитывается в омах, при этом проводится сравнение со стандартным отклонением — сопротивлением известной величины.
Реографическим индексом называют отношение между амплитудой реографической волны и эталоном. Для верхней конечности этот индекс находится в пределах 0,5—2,6 (в среднем 1,4), а разница в индексах обеих рук достигает 0,74 (в среднем 0,23) (F. Clement et al., 1959). Ввиду того, что амплитуда обратно пропорциональна частоте пульса, предлагаются корригирующие индексы в зависимости от его частоты.
Время восхождения анакротической части реографической волны (ТА) выражается в сотых долях секунды. Нормально для верхней конечности оно равно 0,06—0,11, даже до 0,14 (в среднем 0,08) s (F. Clement et al., 1959). Иногда вычисляют показатель, выраженный соотношением между временем восхождения (ТА) и временем катакротической части кривой (АХ), который у здоровых людей в среднем равен 1 : 5. Другим показателем, характеризующим состояние тонуса крупных артериальных сосудов, является соотношение, выраженное в процентах, между временем восхождения (ТА) и временем всего сердечного цикла (ТХ), которое у здоровых достигает 12—-.5%.
Величина угла а л ь ф а (а) зависит от наклона анакротической части реографической волны к горизонтальной линии и отражает скорость восхождения. Нормальной считается величина около 82°.
Угол бета (6) при толковании реовазограммы измеряют кнутри от точки пересечения линии, проходящей через начало катакроты, и изолинии. Этот угол отражает начальную скорость опорожнения сосудистой системы и нормально равен около 68°.
Время от зубца Q наэлектрокардиограмме до начала реографической волны (X) — QX, дает представление о состоянии тонуса магистральных сосудов на пути от сердца до предплечья и нормально равняется 0,14—0,20 (в среднем 0,17) s.
Реографический квотиеит (RQ) представляет собой соотношение между изменениями пульса вследствие сопротивления и основным сопротивлением в измеряемой области. Сейчас чаще определяют относительный пульсовой объем (Pr), учитывая при этом и продолжительность во времени пульсовой волны.
Чтобы получить более полную информацию о сосудах и кровоснабжении конечностей, при снятии реограммы используют различные функциональные пробы — тепловые и холодовые, дозированную мышечную работу и ва-зоактивные медикаменты.